Kad Donalds Trumps uzvarēja prezidenta vēlēšanās 2016. gada novembrī, Afganistānas aprūpes likuma nākotne (aka Obamacare) pēkšņi bija neskaidra.
ACA bija saskārusies ar iepriekšējiem šķēršļiem, tostarp 2012. gada Augstākās tiesas lietu, kurā tika konstatēts, ka likuma individuālās pilnvaras ir konstitucionālas (bet ne prasība, ka valstis paplašina Medicaid, lai saglabātu esošo Medicaid finansējumu), un 2015. gada Augstākās tiesas lietu, kurā ACA prēmiju subsīdijas tika noteiktas kā likumīgas katrā valstī.
Un, protams, kopš tiesību akta stāšanās spēkā ir notikusi virkne tiesību aktu pārkāpumu. Nevienam no šiem tiesību aktiem nekad nebija reālu iespēju, tomēr, pateicoties tam prezidenta Obama veto pildspalva.
Things izskatījās ļoti atšķirīgi no 2016. gada 9. novembra. Ar Republican vairākumu abās kongresa kamerās un Baltā nama republikāņu, kas kampaņoja platformā, kas atcēla ACA tieši no vārtiem, šķiet, ka ir maz GOP apstāšanās no septiņu gadu solījumiem atcelt ACA.
Tomēr ACA ir kļuvusi stingri iekļauta mūsu veselības apdrošināšanas sistēmas struktūrā, un cilvēku ar veselības apdrošināšanu skaits ACA rezultātā ir palielinājies par aptuveni 20 miljoniem (galvenokārt, izmantojot Medicaid paplašināšanu un atsevišķu tirgus segumu, lai gan daži ir jauni pieaugušie, kuri ir ieguvuši segumu viņu vecāku veselības plānos). ACA atcelšana un / vai aizstāšana ir izrādījusies grūtāk, nekā tas pirmo reizi parādījās.
Kas notiek tik tālu?
janvārī, pirms Trump stājās amatā, Kongress pieņēma S.Con.Res.3, budžeta rezolūciju, kas ieguva bumbu par procesu, kas atceļ ar ACA saistītos izdevumus. Rezolūcijā Kongresa komisijas izvirzīja kongresa komiteju projektu saskaņošanas likumprojektam, ko varētu izmantot, lai atceltu vai mainītu ACA daļas, kas tieši ietekmē federālo budžetu (izlīguma rēķini ir noturīgi pret dokumentiem, tāpēc tiem ir nepieciešams vienkāršs balsu vairākums, tie ir ierobežoti tomēr noteikumi, kas tieši ietekmē budžetu).
2017. gada sākumā tika ieviesti vairāki nepakļaušanas tiesību akti, kas saistīti ar ACA, taču neviena no tām nav progresējusi, lai balsotu. Marta sākumā tika ieviests izlīguma rēķins, kas izriet no janvāra budžeta rezolūcijas – Amerikas veselības aprūpes likuma vai AHCA.
Bet pēc 18 dienu steidzamām sarunām un pēdējās minūtes izmaiņām Trump un House Speaker Paul Ryan (R, Viskonsina) izvilka rēķinu minūtes pirms ieplānotā Parlamenta balsojuma 24. martā. Īsi pēc tam Ryan deva īsu preses konferenci, kurā viņš teica, ka ACA bija šeit, lai paliktu tuvākajā nākotnē, un ka republikāņi gatavojas virzīties uz citiem jautājumiem savā darba kārtībā.
Tomēr šī sajūta bija īslaicīga. Nākamās nedēļas sākumā Ryan atzīmēja, ka AHCA atgriezās pie galda. Nacionālās brīvības apvienība, konservatīvā republikāņu pārstāvju grupa, kopā ar citiem likumdevējiem par spektra konservatīvo galu, aktīvi piedalījās kampaņā par domu par ACA atcelšanu un nevēlējās to ātri atteikties.
Kāpēc AHCA neizdevās pirmo reizi?
Republikāniem ir vairākums Parlamentā, bet, ja vairāk nekā 22 republikāņi lauza savas partijas rindas, pasākums netiktu nodots.
Mēneša kāršu atklāšanā AHCA laikā bija vismaz 33 republikāņi, kuri neatbalstīja tiesību aktus (demokrāti bija pretēji).
Bet tie 33 republikāņi nebija vienoti viņu viedokļos; viņiem bija ļoti dažādi iemesli, lai iebilstu pret AHCA. Par spektra konservatīvu beigām Freedom Caucus locekļi uzskatīja, ka tiesību akti nav pietiekami tālu, lai atceltu ACA, ko viņi vēlētos redzēt pilnībā likvidēt (saskaņošanas tiesību akti nevar pilnībā atcelt ACA, bet Brīvības Kaukāza locekļi vēlējās, lai rēķins būtu vismaz tikpat stabils kā HR3762, kuru prezidents Obama vetēja 2016. gadā).
Un par mērenāku spektra galu likumdevēji ir noraizējušies par CBO prognozi, ka neapdrošinātas iedzīvotāju skaits nākamajā desmitgadē pieaugs par 24 miljoniem AHCA, kā arī par AHCA izmaiņām Medicaid paplašināšanā un federālajā Medicaid finansēšanā.
Kas notiek ar 2. kārtu?
līdz aprīļa sākumam republikas republikas pārstāvji, ar spēcīgu Vice-Prezidenta Mike Pence un HHS sekretāra Tomasa Kinsa līdzdalību, izrādījās par labu grozītā tiesību akta izlaišanai, bet joprojām sarunās par izmaiņām, kas tiktu iekļautas.
Problēma izrietēja no tā, ka republikāņu domstarpības pirmajā kārtā nonāca no mēreniem cilvēkiem, kā arī cilvēkiem politiskā spektra labajā galā. Izmaiņas, kas ieviestas, lai nomierinātu Brīvības Kaukāza locekļus, noteikti pamesti mēreniem republikāņiem un otrādi.
Sākotnēji Pensija un republikāņu līderi piedāvāja iekļaut atteikšanās sistēmu, kuru valstis varētu izmantot, lai mainītu ACA būtiskās veselības pabalsta prasības un ACA aizliegumu izmantot veselības apdrošināšanas prēmijas par pieteikuma iesniedzēju medicīnisko vēsturi. Brīvības Kaukāza locekļi vēlas, lai valstis spētu definēt savus būtiskos ieguvumus veselības jomā, lai samazinātu to, kas ir jāiekļauj veselības apdrošināšanā. Viņi arī vēlas novērst pašreizējo veselīgu un slimu pacientu praksi, kas maksā tādas pašas prēmijas.
Saskaņā ar ACA prēmijas var mainīties atkarībā no vecuma (ar attiecību vecākiem uzņemošajiem skolēniem 3: 1 attiecība pret jaunākiem studentiem), tabakas lietošanu (līdz attiecībai 1,5: 1) un pasta indeksu. Bet pieteikuma iesniedzēja slimības vēsture nav daļa no vienādojuma.
Pirms 2014. gada veselības apdrošināšanas uzņēmumi lielākajā daļā valstu varēja pārskatīt pretendentu medicīnisko vēsturi un izmantot šo informāciju, lai noteiktu prēmijas. Viņi arī var noraidīt lietojumprogrammas tieši, ja iepriekšējie nosacījumi ir pietiekami nopietni. AHCA ierosinātās izmaiņas neļaus apdrošinātājiem noraidīt pieteikuma iesniedzējus, pamatojoties uz medicīnisko vēsturi, taču kritiķi atzīmēja, ka gadījumā, ja slimniekiem paredzētajiem pabalstiem varētu ievērojami palielināties prēmijas, tas būtībā izskaustu ACA aizsardzību cilvēkiem ar iepriekšējiem nosacījumiem. Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad valstij vajadzētu arī mainīt ACA būtiskās veselības ieguvumu prasības, jo pieteikuma iesniedzējs var secināt, ka viņu iepriekšējie nosacījumi ir tehniski "aptverti", bet plāns neparedz ieguvumus vajadzīgās aprūpes jomās.
Lai nomierinātu vidusmēra republikāņus, ir mainījies arī aizstājējs priekšlikums. Tas ļautu valstīm saņemt atbrīvojumus, lai grozītu būtiskos ieguvumus veselības aprūpes jomā un ACA vecuma koeficientu (tā kā vecākiem pretendentiem būtu jāmaksā piecas reizes vairāk nekā jaunākiem pieteikuma iesniedzējiem, nevis trīs reizes), taču tas neļaus prēmijas pamatot pretendentu medicīniskā vēsture.
līdz 5. aprīlim atšķirības starp abiem priekšlikumiem bija izraisījušas sarunas vismaz uz laiku. House Freedom Kaukuma locekļi nevēlas turpināt bez pārliecības, ka valstis varēs ļaut apdrošinātājiem atgriezties, izmantojot medicīnisko apdrošināšanu, lai noteiktu prēmijas, jo viņi uzskata, ka tas ir pamats, lai pazeminātu prēmijas lielākajai daļai iedzīvotāju (ti, tie, kuriem nav iepriekšēju nosacījumu).
Un otrā spektra galā, mēreni republikāņi uzskata, ka atgriešanās pie prēmijām, kas balstītas uz medicīnisko vēsturi, būtiski novērsīs ACA aizsardzību cilvēkiem ar iepriekšējiem nosacījumiem, kas ir viens no likuma vispopulārākajiem noteikumiem.
Likumdevēji ir ierosinājuši izmantot naudu, kas AHCA tika piešķirta valstīm, lai stabilizētu savus apdrošināšanas tirgus, un tā vietā, lai to atjaunotu augsta riska grupu atpūtai. Šie augsta riska grupas apvieno cilvēkus ar jau esošiem nosacījumiem, par kuriem cena tiek maksāta no privātā tirgus, ja prēmijas kļūst atkarīgas no uzņemto personu veselības stāvokļa. 35 valstīs pirms ACA bija augsta riska grupas, un viņiem parasti trūka līdzekļu. Atgriešanās pie augsta riska grupām kā risinājums ir pretrunīga, un tai vajadzīgs daudz vairāk finansējuma nekā iepriekš saņemtie līdzekļi.
Kur mēs ejam no šejienes?
Lai gan Trumps un Penss ir norādījuši, ka drīzumā tiks noslēgts darījums, sarunas nav pilnīgas, un AHCA tekstā nav publiski pieejami grozījumi. Sarunas varētu turpināties pēc pavasara brīvdienas, taču var gadīties, ka abām republikāņu delegācijas galotnēm vienkārši nav pietiekami daudz iespēju vienoties par ceļu uz priekšu.
Ja netiek pieņemts tiesību akts atcelt vai mainīt ACA, tas paliek zemes likums. Tomēr tā nākotne lielā mērā ir atkarīga no darbībām, ko Trump administrācija var veikt.
Apdrošinātāji jau vairākus mēnešus atzīmēja, ka viņiem ir jāievēro daži tirgus stabilizācijas pasākumi, lai turpinātu piedāvāt segumu 2018. gadā. Divi apdrošinātāji-Humana un Aiovas Wellmark jau ir paziņojuši, ka nepiedalās ACA – atbilstošs individuālais tirgus nākamgad, un citi varētu sekot šim piemēram, ja viņi uzskata, ka ir pārāk daudz nenoteiktības attiecībā uz to, kas notiek tālāk.
House v. Price: Izmaksu dalīšanas subsīdiju tiesvedība
ACA izmaksu dalīšanas subsīdijas pašlaik ir tiesas prāvas priekšmets (House v. Price, agrāk House v. Burwell), ko iesniedza House Republicans 2014. Likumdevēji (kas ironiski tostarp Toms Cena, kas pārstāvēja Gruzijas 6. apriņķi Parlamentā pirms tam, kad viņu izvirza Trump, lai vadītu HHS, kur viņš tagad ir atbildētājs šajā lietā) apgalvo, ka izmaksu dalīšanas subsīdijas tiek nelikumīgi finansētas, jo nauda nav bijusi tiesību akti. Viņu uzvalks bija nopelns, un rajona tiesas tiesnesis notika viņu labā 2016. gada maijā.
Obama administrācija iesniedza apelācijas sūdzību, kas tajā laikā saglabāja izmaksu sadales subsīdijas, kas plūst apdrošinātājiem. Tad pēc tam, kad Trump uzvarēja vēlēšanās, House Republicans lūdza lietu aizturēt, kad viņi šķiro ACA nākotni. Statuss pārskats ir jāiesniedz tiesā 22.maijā.
Ja House Republicans samazināt lietu vai ja Kongress nolemj pieņemt tiesību aktus, lai nodrošinātu atbilstošu finansējumu izmaksu dalīšanas subsīdijām, House v. Price jautājums pazudīs. No otras puses, ja Trump administrācijai būtu jāpārtrauc apelācijas sūdzība, ko uzsāka Obama administrācija, atsevišķajam tirgum būtu plaša sabrukuma pakāpe (apdrošinātājiem līgumā ar HealthCare.gov bija klauzula par evakuācijas lūku, kas ļautu viņiem iziet no apmaiņas, ja izmaksas -pārdošanas subsīdijas tiek likvidētas).
Tirgus stabilizācijas centieni
2017. gada februārī HHS ierosināja dažādas noteikumu izmaiņas, kuru mērķis ir stabilizēt atsevišķu tirgu. Taču tajā pašā laikā Trumps ir viens no izpildinstitūcijas rīkojumiem, kas liek federālajām aģentūrām piesaistīt to ACA izpildi, pretēji tam.
Piemēram, IRS plānoja būt stingrāka attiecībā uz to, kā viņi apstrādāja nodokļu deklarācijas 2016. gadam attiecībā uz ACA individuālajām pilnvarām. Taču, izpildot izpildrakstu, viņi mainīja kursu par to un apstrādā ienākumus tāpat kā iepriekšējos gados. Viss, kas kalpo, lai vājinātu individuālo mandātu, galu galā vājina apdrošināšanas tirgu stabilitāti, jo mazāk veselīgu cilvēku iesaistās pārklājuma nodrošināšanā.
Kas tālāk?
Šajā brīdī ACA un 2018. gada individuālā veselības apdrošināšanas tirgus nākotne ir ļoti augsta. Republikānistu likumdevēji un Baltajā namā strādā, lai atdzīvinātu AHCA, taču nav skaidrs, vai viņi to varēs darīt. Pat ja ACA paliek neskarta, tomēr sekmīgiem apdrošināšanas tirgiem ir nepieciešami stabilie noteikumi, atbilstošs finansējums un līdzsvarots riska grupas. Mēs vēl nezinām, kā tas viss notiks nākamo vairāku mēnešu laikā.
