Jebkuram, kam ir koronāro artēriju slimība (CAD), nepieciešama agresīva medicīniskā terapija un riska faktora modifikācija, lai samazinātu sirdslēkmes risku un kontrolētu stenokardijas simptomus (ja tādi ir).
Dažreiz tikai medicīniskā terapija ir nepietiekama, un nepieciešama revaskularizācijas terapija. Revaskularizācija nozīmē, ka koronāro artēriju nozīmīgas obstrukcijas jomas tiek atbrīvotas ar angioplastiku un stentu vai ar šunta operāciju (sauktu arī par koronāro artēriju šuntēšanu vai CABG).
Tātad, jebkurā diagnozes ar CAD pacientam ārstam un pacientam vajadzētu apsvērt divus jautājumus. Pirmkārt, vai tikai medicīniskā terapija ir pietiekama, vai arī jāveic revaskularizācija? Otrkārt, ja ieteicama revaskularizācija, vai tā būtu ar stentu vai ar CABG?
kad ir ieteicama revaskularizācija?
Lielākajai daļai cilvēku, kam ir CAD, ārstniecības terapija kopā ar atbilstošām izmaiņām dzīves stilā, lai uzlabotu sirdsdarbības risku, būtu izvēles pieeja. Konkrēti, cilvēkiem ar stabilu stenokardiju (stenokardija, kas ir prognozējama sākumā un notiek tikai noteiktos apstākļos, piemēram, vingrinājumos), medicīniskā terapija ir tikpat efektīva kā revaskularizācija, novēršot sirdslēkmes un samazinot kardiovaskulāro nāves risku. Tāpēc medicīniskā terapija šādos gadījumos gandrīz vienmēr ir izvēle.
Tomēr revaskularizācijas terapija dažos gadījumos ir labāka izvēle. Tie ietver:
- Cilvēkiem, kuriem ir sirdslēkmes veids, kas pazīstams kā akūts ST-segmentu pacēlums miokarda infarkts (STEMI).
- Cilvēki ar vai nu nestabilu stenokardiju vai ar ST-segmentu nesaistītu miokarda infarktu (NSTEMI), kuri ātri neizmanto agresīvu medicīnisko terapiju.
- Cilvēkiem, kam ir stabila stenokardija, kuru, neraugoties uz maksimālo medicīnisko terapiju, vai pacientiem, kas to nevar panest, lai to kontrolētu, nepietiekami kontrolētu.
- Cilvēki, kuru CAD anatomija izraisa tos kategorijā, kur revaskularizācija ir vairāk iespējama nekā medicīniskā terapija, lai uzlabotu izdzīvošanu. Tie ir cilvēki, kuriem ir būtiska aizsprostošanās kreisajā galvenajā koronāro artērijā, un tiem, kuriem ir būtiskas aizsprostošanās visos trijos lielākajos koronāro artēriju veidos – labajā, kreisajā priekšējā apakšējā lejupejošā un kreisā apļveida šūnu artērijās. Lasiet vairāk par koronāro artēriju anatomiju.
Kad stenti ir labāki nekā CABG?
Kad ir nolemts, ka nepieciešama revaskularizācija, nākamais lēmums ir par to, vai lietot angioplastiku un stentu vai CABG.
STEMI slimniekiem pacientiem ar STEMI parasti tiek dota priekšroka ķirurģiskas iekaisuma ierosināšanai, jo tas ir ātrākais veids, kā atvērt bloķēto koronāro artēriju. Stentimine parasti tiek izvēlēta arī cilvēkiem ar citiem akūtu koronāro sindromu veidiem (ACS, piemēram, NSTEMI vai nestabilas stenokardijas), kad tiek uzskatīts, ka ātri nepieciešams atvērt bloķēto koronāro artēriju.
Cilvēkiem ar stabilu stenokardiju, kuriem ar medicīnisku terapiju nav izdevies, stentimine parasti tiek dota tiem, kam ir CAD, kas ietver vienu koronāro artēriju.
Tiem, kuriem ir stabila stenokardija, kuriem nepieciešama revaskularizācija un kuriem ir divu asinsvadu CAD, parasti ir ieteicams arī stentēšana, ja vien viņiem nav diabēta, vai to koronāro artēriju anatomija tiek uzskatīta par sarežģītu.
Kad ir CABG ieteicams pār stentiem?
CABG, domājams, dod labākus ilgtermiņa rezultātus cilvēkiem ar 3-kuģu CAD.
CABG, domājams, dod arī labākus rezultātus nekā stentimine lielākajā daļā cilvēku ar kreiso galveno koronāro artēriju slimību. Tomēr tiem, kam ir ACS sakarā ar aizsprostojumu kreisajā galvenajā artērijā, stentimine var būt drošāks izvēle, jo to var izdarīt daudz ātrāk.
CABG ir labāks variants nekā stentimine cilvēkiem ar 2 asinsvadu CAD, kuriem ir arī diabēts.
Visbeidzot, cilvēkiem, kuri revaskularizējas ar CABG, parasti retāk nepieciešama revaskularizācija nekā tiem, kas saņem stentus. Šī iemesla dēļ CABG vismaz jāapspriež kā iespēju, jo gandrīz ikviens, kam nepieciešama revaskularizācija.
SYNTAX Trial
Ja mēs gatavojamies apkopot situācijas, kurās CABG ir priekšroka salīdzinājumā ar stentiņu, mēs teiktu, ka rezultātiem parasti ir labāka iespēja ar CABG cilvēkiem ar "sarežģītu" CAD. "Komplekss" CAD ietver cilvēkus ar 3 asinsvadu slimībām, kreiso galveno CAD, dažus cilvēkus ar 2 asinsvadu slimībām un gandrīz ikvienu ar diabētu, kam ir CAD.
SYNTAX pētījums, kas publicēts 2009. gadā, ir visizteiktākais randomizēts klīniskais pētījums, lai salīdzinātu stentus ar CABG pacientiem ar kompleksu CAD. Šis pētījums parādīja, ka pacientiem, kuri tika ārstēti ar CABG, bija ievērojami mazāk rezultātu (nāves, insults, sirdslēkmes kombinācija un atkārtotas revaskularizācijas nepieciešamība) nekā pacientiem, kas saņēma stentus (12,4% salīdzinājumā ar 17,8% pēc 12 mēnešiem). Līdzīgi rezultāti tika ziņoti BEST izmēģinājumā 2015. gadā.
Tātad divi galvenie randomizētie klīniskie pētījumi, kuros salīdzināja stentus ar AUG, pacientiem ar sarežģītu CAD bija izteikti par labu CABG.
Kardiologi tomēr norāda, ka SYNTAX pētījumā, kamēr kombinētais parametrs bija sliktāks ar stentiem, īslaicīgs insulta risks pēc CGMG palielināšanās (pēc 0,6% stentiem salīdzinājumā ar 2,2% CABG) pēc 12 mēnešiem bija lielāks. Tas ir likumīgs aspekts, lai gan insulta risks pēc trīs gadiem bija statistiski līdzvērtīgs abās grupās.
Izmeklētāji, kas vadīja SYNTAX pētījumu, kopš tā laika ir izstrādājuši to, ko viņi sauc par "SYNTAX punktu", kas būtībā novērtē pacienta CAD raksturlielumus, ņemot vērā tā sarežģītību. Pacienti ar zemākiem SYNTAX rādītājiem salīdzinoši labāk salīdzina ar stentiem nekā tiem, kuriem ir augstākie SYNTAX rādītāji. Tomēr, lai gan daudzi kardiologi izmanto SYNTAX rādītāju, lai palīdzētu izlemt, vai personai ar sarežģītu CAD ir jābūt stentimam vai CABG, šī vērtēšanas sistēma pati par sevi nav pārbaudīta klīniskā pētījumā.
Bottom Line
Apakšējā līnija ir tāda, ka lielākajai daļai cilvēku, kam nepieciešama koronāro artēriju revaskularizācija un kuriem ir smaga trīskārša asinsvadu sistēmas CAD vai būtiska bloķēšana kreisajā galvenajā koronāro artērijā, CABG parasti jāuzskata par primāro terapijas veidu.
Stenting parasti dod priekšroku cilvēkiem, kuriem ir ACS, cilvēkiem ar vienas asinsvadu CAD un daudziem cilvēkiem ar divu asinsvadu CAD, kuriem nav diabēta.
Izmantojot stentus, nevis AUGŠ kompleksu CAD, vajadzētu būt rezervētiem cilvēkiem, kuri pēc visu risku un ieguvumu izpratnes joprojām izvēlas mazāk invazīvu pieeju.
