Apdrošināšanas kodus izmanto jūsu veselības plāns, lai pieņemtu lēmumus par to, cik daudz jāmaksā savam ārstam un citiem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem. Raksturīgi, ka jūs redzēsiet šos kodus savā skaidrojumā par pabalstiem un medicīnas rēķiniem.
Pabalstu izskaidrojums (EOB) ir forma vai dokuments, kuru jūsu apdrošināšanas sabiedrība var nosūtīt jums vairākas nedēļas vai mēnešus pēc veselības aprūpes pakalpojuma, kuru maksāja apdrošināšanas sabiedrība.
Jūsu EOB ir logs jūsu medicīniskās norēķinu vēsturē. Pārlūkojiet to uzmanīgi, lai pārliecinātos, ka faktiski saņēmāt pakalpojumu, par kuru ir jāmaksā rēķins, summa, ko saņem ārsts, un jūsu daļa ir pareiza, un ka jūsu diagnoze un procedūra ir pareizi uzskaitīta un kodēta.
Apdrošināšanas kodu nozīme
EOB, apdrošināšanas prasījumu veidlapas un ārsta vai slimnīcas medicīniskie rēķini var būt grūti saprotami, jo kodu izmanto, lai aprakstītu sniegtos pakalpojumus un jūsu diagnozi. Šos kodus bieži lieto parasta angļu vietā, un tas var būt noderīgi, lai jūs varētu uzzināt par šiem kodiem, īpaši, ja jums ir viena vai vairākas hroniskas veselības problēmas.
Piemēram, miljoniem amerikāņu ir 2. tipa diabēts, kā arī augsts asinsspiediens un augsts holesterīna līmenis. Šai cilvēku grupai, visticamāk, būs vairāk veselības aprūpes pakalpojumu nekā vidēji amerikāņi, un tādēļ būs jāpārskata vairāk EOB un medicīnas rēķini.
kodēšanas sistēmas
Veselības plāni, medicīnas norēķinu uzņēmumi un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji izmanto trīs dažādas kodēšanas sistēmas. Šie kodeksi tika izstrādāti, lai pārliecinātos, ka veselības apdrošināšanas uzņēmumiem ir konsekvents un uzticams veids, kā apstrādāt veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju pieprasījumus un samaksāt par veselības aprūpes pakalpojumiem.
Pašreizējā procesuālā terminoloģija
Pašreizējās procesuālās terminoloģijas (CPT) kodus izmanto ārsti, lai aprakstītu sniegtos pakalpojumus. Jūsu ārsts neapmaksā jūsu veselības plānu, ja vien prasījuma veidlapā nav norādīts CPT kods.
CPT kodus izstrādā un atjaunina Amerikas Medicīnas asociācija (AMA). Diemžēl AMA nenodrošina atklātu piekļuvi CPT kodiem. Medicīnas rēķiniem, kas izmanto kodus, ir jāiegādājas kodēšanas grāmatas vai tiešsaistes piekļuve AMA kodiem.
AMA vietne ļauj jums meklēt kodu vai procedūras nosaukumu. Tomēr organizācija ierobežo ne vairāk kā 5 meklēšanas vaicājumus dienā (jums ir jāizveido konts un jāpierakstās, lai varētu izmantot meklēšanas funkciju). Jūsu ārsts var arī izveidot lapu (sauktu par saskarsmes formu vai "superbill"), kurā uzskaitīti visbiežāk sastopamie CPT un diagnozes kodi, kas tiek izmantoti viņas birojā. Jūsu ārsta birojs var kopīgot šo veidlapu ar jums.
Daži piemēri no CPT kodiem ir:
- 99201 – biroja vai cita ambulatorā vizīte, lai novērtētu un vadītu jaunu pacientu;
- 93000; – elektrokardiogramma;
- 36415; – venozās asiņu savākšana ar venopunktūru (zīmēšana asinīs).
Veselības aprūpe. Bieži sastopamās procedūras kodēšanas sistēma.
Veselības aprūpes kopējās procedūras kodēšanas sistēma (HCPCS) ir kodēšanas sistēma, ko izmanto Medicare.
I līmeņa HCPCS kodi ir tādi paši kā Amerikas Medicīnas asociācijas CPT kodi.
Medicare arī uztur kodu kopumu, kas pazīstams kā HCPCS II līmenis. Šie kodi tiek izmantoti, lai identificētu produktus, piegādes un pakalpojumus, kas nav iekļauti CPT kodos, piemēram, neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesti un ilgstošas medicīniskās iekārtas (ratiņkrēsli un slimnīcu gultas), protezēšana, ortotikumi un piederumi, kas tiek izmantoti ārpus jūsu ārsta biroja.
Daži II līmeņa līmeņu HCPCS kodi ir šādi:
- L4386 – pastaigu šļūtene
- E0605 – iztvaicētājs
- E0455 – skābekļa telts
Centri Medicare un Medicaid Services uztur vietni, kurā ir pieejama informācija par HCPCS kodu.
Starptautiskā slimību klasifikācija
Trešā kodēšanas sistēma ir Starptautiskā Slimību klasifikācija vai ICD kodi. Šie kodeksi, ko izstrādājusi Pasaules Veselības organizācija (PVO), nosaka jūsu veselības stāvokli vai diagnozi. ICD kodus bieži lieto kopā ar CPT kodiem, lai pārliecinātos, ka jūsu veselības stāvoklis un pakalpojumi, kurus esat saņēmis, atbilst.
Piemēram, ja jūsu diagnoze ir bronhīts un ārsts ir pasūtījis potīšu rentgena staru, visticamāk, rentgenstaru nebūs jāmaksā, jo tas nav saistīts ar bronhītu. Tomēr krūšu kurvja rentgenogrāfija ir piemērota, un tā tiks atlīdzināta.
Daži ICD-10 kodi ir šādi:
- E66.0 – aptaukošanās dēļ lieko kaloriju
- F32.0 – viegla depresija
- S93.4 – izliekts potīte
Ir pieejams pilns diagnostikas kodu saraksts (ts ICD-10) lai lejupielādētu no CMS mājas lapas, un ICD10data.com padara diezgan vienkāršu, lai meklētu dažādus kodus.
ASV pāreja no ICD-9 uz ICD-10 kodeksiem 2015. gadā, bet pārējās pasaules modernās veselības aprūpes sistēmas daudzus gadus agrāk ieviesa ICD-10. CPT kodi turpina izmantot kopā ar ICD-10 kodiem (tie abi parādās medicīniskajās norādēs), jo CPT kodi ir paredzēti norēķiniem, savukārt ICD-10 kodi ir paredzēti diagnozes dokumentēšanai.
Kodēšanas kļūdas
Izmantojot trīs kodēšanas sistēmas, var būt apgrūtinoša praktizējoša ārsta un aizņemta slimnīcas personāla situācija, un ir viegli saprast, kāpēc notiek kļūdu kodēšana. Tā kā jūsu veselības plāns izmanto kodus, lai pieņemtu lēmumus par to, cik daudz jāmaksā savam ārstam un citiem veselības aprūpes sniedzējiem, kļūdas var izmaksāt jums naudu.
nepareizs kods var etiķetēt jums ar veselību saistītu nosacījumu, ka jums nav (joprojām pastāv bažas, ka iepriekšējie apstākļi atkal varētu kļūt par šķērsli veselības aprūpes nodrošināšanai saskaņā ar GOP veselības aprūpes reformas centieniem), izraisīt pārmaksu jūsu ārsts un potenciāli palielinās jūsu izdevumus no kabatas, vai arī jūsu veselības plāns var noraidīt jūsu prasību un nemaksāt neko. Ārsts, neatliekamās palīdzības nodaļa vai slimnīca var maldināt jūsu saņemtos pakalpojumus, vai nu kodējot nepareizu diagnozi, vai nepareizas procedūras. Pat vienkāršām drukas kļūdām var būt ievērojamas sekas.
Piemēram: Doug M. samazinājās, bet skriešanas. Pateicoties sāpēm potītes laikā, viņš devās uz savu vietējo neatliekamās palīdzības numuru. Pēc tam, kad viņam bija potītes rentgena stariņš, ER ārsts diagnosticēja izplūdušo potīti un nosūtīja Doug mājās, lai atpūstos. Dažas nedēļas vēlāk Doug ieguva rēķinu no slimnīcas par vairāk nekā 500 USD par potītes rentgena staru. Kad viņa EOB ieradās, viņš pamanīja, ka viņa veselības plāns ir liegis rentgena prasību.
Doug sauc savu veselības plānu. Pagāja laiks, lai izlabotu norēķinu dienesta kļūdu neatliekamās palīdzības istabā. Viņa nejauši ievietoja nepareizu numuru Dugas diagnozes kodā, mainot S93.4 (izliektu potīti) līdz S53.4 (saspiests elkoņs). Dugas veselības plāns noraidīja prasību, jo potīšu rentgena izmērs nav tests, kurš tiek veikts, ja kādam ir elkonis.
Pieprasījuma aizpildīšanas un iesniegšanas procesā ir vairāki posmi. Savukārt procesā iesaistītie cilvēki un datori var kļūdīties. Ja jūsu prasījums ir noraidīts, nekautrējieties sazināties gan ar ārsta biroju, gan ar savu veselības plānu.
