2017. gada janvārī Kongress pieņēma budžeta rezolūciju, kurā tika uzdots kongresa komitejām izstrādāt samierināšanas tiesību aktus, lai atceltu Affordable Care Act (ACA, kas arī parasti tiek dēvēta par Obamacare) ar izdevumiem saistītus aspektus. Šī procesa kulminācija notika 6. martā, kad divas Parlamenta komitejas (veidi un līdzekļi un enerģētika un komercija) atklāja tiesību aktus, kurus kopā sauc par Amerikas veselības aprūpes likumu (AHCA).
Rēķins tika oficiāli ieviests Mājā 20. martā.
Pēc akmeņaina ceļojuma ar likumdošanas procesu AHCA nodod ēku 4. maijā, balsojot no 217 līdz 213. Tas bija vajadzīgs 216, tāpēc tas bija ļoti šaurs win. Pretēji likumprojektam demokrāti bija vienoti, un ar tiem piedalījās 20 republikāņu pārstāvji balsošanā pret šo pasākumu.
AHCA ir īsāks, daudz sarežģītāks tiesību akts nekā ACA, bet tas ir tāpēc, ka tas ir izlīguma rēķins, kas var attiekties tikai uz lietām, kas tieši ietekmē federālo budžetu. Saskaņošanas rēķini ir neaizsargāti, tādēļ viņi var nodot Senātā ar vienkāršu balsu vairākumu, nevis 60 balsīm. Taču tie ir daudz ierobežotāki nekā tiesību akti, uz kuriem attiecas filibuster.
Kaiser Family Foundation ir lielisks AHCA kopsavilkums, kā arī rīks, kas ļauj salīdzināt AHCA ar ACA un citiem nesen ieviestajiem tiesību aktiem.
Kongresa budžeta birojs novērtē likumprojektu
13. martā Kongresa budžeta birojs (CBO) izlaida savu sākotnējo analīzi par AHCA, novērtējot, ka likuma pieņemšana nākamajā desmitgadē palielinās neapdrošinātu cilvēku skaitu ASV par 24 miljoniem .
CBO ir bezpartejisks birojs, kura uzdevums ir sakārtot matemātiku, kas iet kopsolī ar tiesību aktiem.
Republikāņu likumdevēji strādā, lai diskreditētu CBO dienās pēc AHCA ieviešanas, bet bez CBO ieguldījuma, patiesībā nav nekādas iespējas likumīgi novērtēt rēķina skaitlisko ietekmi, jo likumdevēju un to darbinieku aplēses, iespējams, būs izskaidrojamas ar politiskā aizspriedumi.
Līdz tam laikam, kad CBO vērtējums kļuvis pieejams, AHCA jau bija pieņēmis House Ways and Means Committee un House Energy and Commerce Committee; abas komitejas bija pieņēmušas rēķinu bez jebkādas informācijas no CBO. Mājsaimniecību budžeta komitejas uzklausīšana par AHCA atnāca divas dienas pēc tam, kad tika publicēts CBO punktu skaits, tādēļ jautājums par to, cik daudz cilvēku zaudē pārklājumu, bija daļa no diskusijas šajā komitejā.
23. martā CBO atkal ieguva AHCA, lai atspoguļotu pievienoto grozījumu, bet aprīlī un maijā tika pievienoti trīs papildu grozījumi (tie sīkāk aprakstīti tālāk). Ņemot vērā to, ka straujais mēģinājums panākt balsošanu, Parlaments negaidīja, ka CBO ieguva galīgo likumprojektu pirms balsošanas par to.
Galu galā CBO rādītājs AHCA gala mājas versijā tika publicēts 24. maijā, gandrīz trīs nedēļas pēc tam, kad Parlaments bija pieņēmis tiesību aktus. Divos iepriekšējos rezultātos tika prognozēts, ka nedzīvo neapdrošināto amerikāņu skaits nākamajā desmitgadē pieaugs par 24 miljoniem cilvēku.
Pēc tam, kad ir iekļauti trīs grozījumi, kas tika pievienoti aprīlī un maijā, CBO prognozēja, ka neapdrošinātu amerikāņu skaits nākamajā desmitgadē palielināsies par 23 miljoniem cilvēku.
Tātad grozījumi, kas tika pievienoti aprīlī un maijā, mainīja kopējo prognozi 1 miljonam cilvēku (23 miljoni mazāk cilvēku ar apdrošināšanu līdz 2026. gadam, salīdzinot ar 24 miljoniem). Tas ir saistīts ar prognozi, ka saskaņā ar jaunāko AHCA versiju (līdzīgi kā iepriekšējā likumprojekta versijā) līdz 2026. gadam darba devējiem tiek sponsorēts 4 miljoni cilvēku, bet 3 miljoniem cilvēku būs atsevišķs tirgus segments.
CBO projekti norāda, ka vairākiem cilvēkiem būs darba devēju sponsorētais segums saskaņā ar jaunāko AHCA versiju, jo īpaši tāpēc, ka viņi sagaida, ka seguma iespējas atsevišķā tirgū samazināsies kvalitātē valstīs, kuras meklē AHCA (MacArthur Amendment) atteikšanos no ACA patērētāja aizsardzība. Rezultātā viņi uzskata, ka vairāk darba devēju piedāvās grupu segumu saviem darbiniekiem, jo darbinieku izvēles iespējas ārpus grupas tirgus būs nepietiekamas (valstīs, kuras vēlas panākt atbrīvojumu, piemēram, maternitātes segums vairs nav standarts pabalstu par individuāliem tirgus plāniem, un CBO projekti, ka maternitātes braucējs varētu maksāt vairāk nekā 1000 $ mēnesī).
23 miljoni zaudēto segumu: kas un kāpēc?
AHCA pēdējā CBO analīze ir 41 lappuse ilga, un tā ietver dažādus jautājumus, tostarp ietekmi, kāda rēķinam būs uz veselības apdrošināšanas prēmijām, tirgus stabilitāti un federālo budžetu. Bet pievērsīsimies prognozei, ka nākamajā desmitgadē pārklājums pārsniegs 23 miljonus cilvēku. Kas ir šie cilvēki, un kāpēc viņi zaudē pārklājumu?
Veselības politikas eksperti atkārtoti teica, ka miljoniem cilvēku zaudēs segumu saskaņā ar AHCA, un ka grozījumi, kas pievienoti, lai saņemtu atbalstu Parlamentā, neuzlabotu rēķina vispārējo ietekmi. Atbildot uz to, Parlamenta priekšsēdētājs Paul Ryan (R, Viskonsina) teica, ka, protams, mazāk cilvēku varētu būt segums, kad vairs nav valdības pilnvaras, kas prasa cilvēkiem nodrošināt pārklājumu. Kad tiek nospiests tas, cik daudz citu neapdrošinātu cilvēku tur būtu AHCA, Ryan paskaidroja, ka "tas ir saistīts ar cilvēkiem", norādot, ka pārklājuma zudumi būtu brīvprātīgi (ti, cilvēki izvēlēsies iet bez pārklājuma, tiklīdz individuālās pilnvaras ir likvidēts).
Tas noteikti ir taisnība, dažiem cilvēkiem. Bet daudzi pārklājuma zaudējumi AHCA gadījumā notiks, kad apdrošināšana kļūst nepieejama.
Šeit ir aptuvens iedalījums no tiem, kuri tiek plānoti kļūt neapdrošināti, un kāpēc: 2017. gadā 4 miljoni cilvēku sakarā ar individuālā mandāta soda atcelšanu
AHCA likvidētu individuālo pilnvaru soda piemērošanu ar atpakaļejošu datumu līdz 2016. gada sākumam. Rezultātā , CBO prognozē, ka 1 miljons cilvēku (visi, kas aptver atsevišķu tirgu, ieskaitot apmaiņu), tikmēr, kad tiek pieņemti tiesību akti, zaudēs savu 2017. gada līmeni.
līdz 2018. gadam 14 miljoni sakarā ar augstākām piemaksām un sodu atcelšanu
līdz 2018. gadam neapdrošinātu cilvēku skaita pieaugums (salīdzinot ar ACA turpināšanu) pieaugs līdz 14 miljoniem, un līdz 2012. gadam tas pieaugs līdz 19 miljoniem. CBO atzīmē, ka lielākā daļa no šīm personām zaudēs pārklājumu, jo nebūs pilnvaru, kas to prasītu, bet daudzos gadījumos viņu "brīvprātīga" pāreja uz neapdrošināšanos radīsies sakarā ar piemaksu palielinājumu.
Tas būtu īpaši patiess 2020. un turpmākajos gados, kad AHCA nodokļa atlaides aizstātu ACA nodokļa atlaides (AHCA nodokļa atlaides lielākajai daļai personu, jo īpaši tiem, kuriem ir zems ienākumu līmenis un kuri visticamāk spēs segt neto prēmijas pieaugums).
CBO prognozē, ka valstīs, kas meklē atbrīvojumu, lai ļautu pārdot plānus, neietverot visus ACA būtiskos ieguvumus veselības aizsardzības jomā, un ļaut atsevišķiem tirgus apdrošinātājiem balstīt apdrošināšanas prēmijas uz medicīnisko vēsturi, ja pretendentiem ir pārtraukums, prēmijas var kļūt pilnībā nepieejams cilvēkiem ar iepriekš pastāvošiem nosacījumiem un pārklājuma trūkums.
Līdz 2021. gadam 21 miljons cilvēku: Medicaid Expansion Freeze spēlē lielu lomu
Sākot ar 2021. gadu, Medicaid zaudēto cilvēku skaits pārsniedz to cilvēku skaita samazināšanos, kuriem ir atsevišķs tirgus segums. No šī brīža cilvēku skaita samazināšanās ar Medicaid ir vislielākā sastāvdaļa kopējā pacientu skaita samazināšanā veselības aprūpē.
Tas ir tāpēc, ka AHCA iesaldē ACA Medicaid paplašināšanos, sākot ar 2020. gadu. No šī brīža paplašinātā Medicaid reģistrācija beigsies, un tas nozīmē, ka pieaugušie bez bērniem ar ienākumiem līdz 138 procentiem no nabadzības līmeņa vairs nevarētu pieteikties Medicaid finansēta galvenokārt federālā valdība.
Cilvēki, kuri šajā brīdī jau ir iekļauti izvērstajā Medicaid programmā, joprojām tiktu iekļauti, bet, ja viņu ienākumi pārsniedza 138% no nabadzības līmeņa, izraisot zaudējumu atbilstību Medicaid, viņi vēlāk nevarēs atkārtoti pieteikties Medicaid , pat ja viņu ienākumi atkal samazinājās.
Saskaņā ar pašreizējiem ACA noteikumiem, cilvēki, kuri ir tiesīgi saņemt Medicaid, var pieteikties jebkurā laikā, un Medicaid paplašināšanās populācijā ir ievērojams daudzums "nomainīšanas". Piemēram, sezonas darbinieks, kam ir ienākumi, kas ievērojami svārstās gada laikā, var būt daļa no gada, kuru var saņemt Medicaid. Šāda veida maiņa no paplašinātās Medicaid līdz darba devēju atbalstītajam vai atsevišķam tirgus segumam vairs nebūs atļauta saskaņā ar AHCA, sākot no 2020. gada.
Laika gaitā pieaugs arī to cilvēku skaita samazināšanās, kuriem ir darba devēja sponsorētais segums, jo cilvēki, kas izvēlas neiesniegt informāciju (jo nebūtu atsevišķu pilnvaru soda), kā arī tāpēc, ka darba devēji nevēlas piedāvāt segumu (jo nebūtu darba devēja pilnvaru soda). Tomēr lielākā daļa darba devēju turpinātu piedāvāt segumu, jo tas ir labs veids, kā piesaistīt un saglabāt kvalitatīvu darbaspēku. Maija CBO rādītājs liecina, ka no 2026. gada samazinājās tikai 3 miljoni cilvēku, uz kuriem attiecas darba devēju atbalstītie plāni, nevis 7 miljonu kritums, kas tika prognozēts iepriekšējā likumprojekta analīzē.
līdz 2025. gadam, 23 miljoni, kas paliek šajā līmenī līdz 2026. gadam.
CBO projekti paredz, ka līdz 2025. gadam ASV nebūs 23 miljoni neapdrošinātu cilvēku nekā tad, ja būtu jāpaliek ACA. Tas paliek spēkā līdz 2026. gadam, kas ir pašreizējās prognozes beigu punkts.
Papildus iepriekš aprakstītajiem faktoriem, sākot no 2020. gada, AHCA arī pārveidos federālo Medicaid finansējumu uz vienu iedzīvotāju piešķīrumu vai grantu shēmu. Tas ir pretstats pašreizējai federālajai federālajai saderībai, kas tiek sniegta šodien. Rezultāts būtu izmaksu ietaupījums federālās valdības, bet mazāk Medicaid nauda valstīm, kā laiks iet. Lai kompensētu, valstīm būtu iespēja tērēt vairāk savu naudu Medicaid, bet daudzi būtu spiesti ierobežot atbilstību, lai samazinātu izmaksas.
AHCA sākotnēji neizdevās, taču tika atjaunota un pieņemta Parlamenta deputāts
Visi demokrātijas likumdevēji no paša sākuma bija pret AHCA, un daudzi republikāņu likumdevēji arī izteica bažas par tiesību aktiem. Tas ietver mērenus republikāņus, kas ir noraizējušies par Medicaid izmaiņām, atstājot savus vēlētājus bez piekļuves par pieņemamu cenu, un tajā ietilpst arī labējie republikāņi, tostarp House Freedom Caucus, kas dod priekšroku rēķinam, kas pilnībā likvidē ACA.
Pārstāvniecības Tom McClintock (R, Kalifornija) laikā, kad tika organizēts AHCA House BUDGET komitejas komitejas sēdē, pēc tam, kad tika publicēts CBO rādītājs, tika norādīts, ka AHCA nodokļa atlaides jāveic, lai panāktu zemāku ienākumu līmeni uzņemtie (pašlaik rēķinā tiek pieprasīti vienotas nodokļa likmes cilvēkiem ar ienākumiem līdz 75 000 ASV dolāriem, kas nozīmē, ka personai, kas nopelna 20 000 ASV dolāru, saņem tādu pašu palīdzību kā personai, kas nopelna 70 000 ASV dolāru).
Un 19. martā priekšsēdētājs Ryan teica, ka AHCA nodokļa atlaides jākoriģē, lai padarītu segumu pieejamāku cilvēkiem 50. un 60. gados. AHCA jau pieprasa lielākus nodokļu atvieglojumus vecāka gadagājuma studentu vidū, taču likums arī ļauj apdrošinātājiem uz pieciem reizēm iekasēt vecākus uzņemtos studentus, kas ir jaunāki (salīdzinājumā ar pašreizējo attiecību 3: 1), un pašreiz ierosinātie nodokļu kredīti netiks pietiekami, lai saglabātu pārklājumu pieejamu cilvēkiem 50. un 60. gados ar zemiem un vidējiem ienākumiem.
Vadītāja grozījums, kas tika pievienots AHCA 20.martam, bija centieni, lai iegūtu vairāk likumdevēju uz kuģa, un vēlākās izmaiņas tika veiktas pēdējā brīdī pirms balsošanas, kas sākotnēji tika plānots 23.martā, un pēc tam tika atlikta Tomēr līdz 24. martam tas nebija pietiekami, un pēc četrām debatēm par deputātu uzstāšanos 24. martā likumprojekts tika izvilkts minūtes pirms balsošanas.
Drīz pēc tam spokulis Ryan sniedza preses konferenci, kurā viņš teica, ka ACA saglabāsies spēkā tuvākajā nākotnē, un ka republikāņu likumdevēji pārcelsies uz citiem jautājumiem savā darba kārtībā.
Šī sajūta bija īslaicīga, bet aprīļa pirmajā nedēļā likumdošana atgriezās uz sarunu galda. Bet starp Parlamenta brīvības kaukā un mēreniem republikāņiem bija ievērojama strupceļa.
Brīvības kaukais vēlas atļaut valstīm likvidēt ACA būtiskās veselības ieguvumu prasības un ļaut apdrošinātājiem iekasēt no slimības uzņemošos pacientus vairāk nekā veseliem uzņemošajiem (tas bija bieži pirms ACA, bet ACA aizliedza šo praksi, ļaujot likmēm mainīties tikai, pamatojoties uz vecums, pasta indekss un tabakas lietošana). Savukārt mērenie republikāņi, no vienas puses, rūpējas par to, ka, ļaujot apdrošinātājiem iekasēt lielāku maksu par slimniekiem saņemtajiem atlīdzību apmēriem, ACA aizsardzība būtiski tiktu novērsta cilvēkiem, kuriem ir iepriekšējie apstākļi, kas ir viens no vispopulārākajiem ACA noteikumiem.
Trīs grozījumi, kas tika iekļauti trešajā CBO rādītājā
6. aprīlī House Republicans ieviesa grozījumu AHCA (šeit sīkāk paskaidrots). Šis grozījums pieņēma federālo finansējumu 15 miljardu dolāru apmērā deviņos gados (no 2018. gada līdz 2026. gadam) par "neredzamo riska dalīšanas programmu". Šis grozījums ir tikai četras lapas garš un atstāj lielāko daļu informācijas līdz CMS noteikumiem, kas tiks paziņoti vēlāk.
Bet pēc būtības federālā valdība varētu saņemt ļoti augstas izmaksas, cenšoties samazināt vispārējās prēmijas. Cilvēkiem ar augstu izmaksu prasījumiem arī turpmāk būs tādi paši apdrošināšanas plāni kā visiem pārējiem (pretēji tam, ka viņiem ir pienākums nodalīt augsta riska grupas), bet federālā valdība uzņemsies zināmu daļu no apdrošināšanas pārvadātājiem, kad viņiem bija nepieciešama plaša ārstēšana. Tātad "neredzamā" daļa, jo dalībnieki neredz atšķirības to aptveramības ziņā vai to prasību apstrādes ziņā.
vēlāk aprīlī MacArthur grozījums tika ieviests, cenšoties iegūt balsis no House Freedom Caucus. Šī taktika strādāja, un Freedom Caucus atbalstīja AHCA pēc MacArther grozījuma pievienošanas. Šis grozījums dod valstij iespēju atsaukt dažus ACA patērētāju aizsardzības līdzekļus. Valstīs, kuras vēlas panākt atbrīvojumu,
Cilvēkiem ar iepriekšējiem nosacījumiem, kuri pērk segumu atsevišķā tirgū, var iekasēt lielākas prēmijas, pamatojoties uz iepriekšējiem nosacījumiem, ja tiem 12 mēnešu laikā pirms uzņemšana
- ACA būtiskie ieguvumi veselības jomā var tikt no jauna definēti, kā rezultātā privātpersonām un mazām grupām valstī tiek piedāvāts mazāk izturīgs segums. Tā kā ACA aizliegums attiecībā uz dzīves ilgumu un ikgadējiem pabalstiem, kā arī ierobežojumi attiecībā uz izmaksām, kas nav saistītas ar kabatām, attiecas tikai uz būtiskiem ieguvumiem veselības jomā, mazāk pamatota būtiska ietekme uz veselību definīciju būtiski mazinās ACA seguma aizsardzību lielajiem darba devējiem grupas tirgus arī.
- AHCA ļauj vecākiem studentiem iekasēt līdz pat piecām reizēm lielāku summu nekā jaunākiem studentiem individuālajā un mazo grupu tirgū. MacArthur grozījums AHCA ļauj valstīm noteikt attiecību virs šī līmeņa (attiecībā uz perspektīvu, ACA to ierobežo 3: 1). Jo augstāka ir attiecība, jo vairāk ieradīsies vecāki uzņemtie studenti, un tiks iekasēta maksa par jaunākiem uzņemtajiem.
- 3. maijā, vakarā pirms balsošanas Parlamentā, AHCA tika pievienots vēl viens grozījums, Upton grozījums. Uptona grozījums bija atbilde uz bažām, ka MacArthur grozījums aizsargātu cilvēkus ar jau esošiem nosacījumiem.
Tas nodrošina 8 miljardus ASV dolāru piecu gadu laikā, kad atbrīvojumi no valstīm tiek izmantoti, lai kompensētu lielākas izmaksas, kuras sedz cilvēki ar iepriekš pastāvošiem nosacījumiem, kuriem ir pārklājums un nepieciešamība iegādāties plānu atsevišķā tirgū. Šis atvieglots mērenie republikāņi pietiekami, lai AHCA varētu nodot Parlamentā, taču pastāv bažas par to, ka naudas summa ir pārāk zema, lai nodrošinātu atbilstošu aizsardzību cilvēkiem, kuri jau ir bijuši nosacījumi (CBO savā maijā veiktajā analīzē apstiprināja, ka 8 miljardi ASV dolāru būs nepietiekams finansējums).
CBO nebija pabeidzis trīs jaunos grozījumus, kad Parlaments balsoja par AHCA. Tas nebija pārsteidzoši, ņemot vērā, ka Upton grozījums tika pievienots tikai stundas pirms balsošanas. Bet gaidīts, ka grozītais AHCA turpinās dramatiski palielināt neapdrošināto likmi, sākot ar pašreizējo visu laiku zemo līmeni.
Protams, CBO norāda, ka AHCA grozītais variants līdz 2026. gadam radīs 51 miljonu neapdrošinātu cilvēku, pretēji 28 miljoniem, ja mēs turpināsim ar ACA.
