Medicare un daudzas veselības apdrošināšanas sabiedrības maksā slimnīcām, kas izmanto DRG, vai grupas, kas saistītas ar diagnostiku. Tas nozīmē, ka slimnīcai jāmaksā, pamatojoties uz atzītās pacienta diagnozi, nevis pamatojoties uz to, ko faktiski izlietoja, rūpējoties par hospitalizēto pacientu.
Ja slimnīca var ārstēt pacientu, vienlaikus iztērējot mazāk naudas nekā DRG maksājums par šo slimību, slimnīca gūst peļņu.
Ja slimnīcā ārstējot slimnīcu, slimnīca tērē vairāk naudas nekā DRG maksājums, slimnīca zaudēs naudu par šī pacienta hospitalizāciju. Tas ir paredzēts, lai kontrolētu veselības aprūpes izmaksas, veicinot hospitalizēto pacientu efektīvu aprūpi.
Kāpēc jums vajadzētu rūpēties par to, kā noteikt DRG
Ja esat pacietīgs, izpratne par faktoriem, kas ietekmē jūsu DRG uzdevumu, ir pamats, lai labāk izprastu slimnīcas rēķinu, to, ko maksā jūsu veselības apdrošināšanas uzņēmums vai Medicare, vai kāpēc jums ir piešķirta īpaša DRG.
Ja esat ārsts, nevis pacients, izpratne par DRG piešķiršanu var palīdzēt jums saprast, kā jūsu medicīniskā dokumentācijā esošā dokumentācija ietekmē DRG un to, ko Medicare atlīdzinās par konkrēta pacienta hospitalizāciju. Tas arī palīdzēs jums saprast, kāpēc coders un atbilstības personāls uzdod jums jautājumus, ko viņi lūdz.
DRG noteikšanas soļi
Tas ir vienkāršots pamata soļu novēršana, ko slimnīcas kodētājs izmanto, lai noteiktu pacienta hospitalizēto DRG. Tas nav tieši kā coder to dara; reālajā pasaulē, coders ir daudz palīdzību no programmatūras.
- Noteikt galveno diagnozi pacienta uzņemšanai.
- Nosakiet, vai bija ķirurģiska procedūra.
- Nosakiet, vai bija kādi nozīmīgi blakusparādības vai komplikācijas. Komorbīns stāvoklis ir papildu medicīniska problēma, kas notiek vienlaicīgi ar galveno medicīnisko problēmu. Tas varētu būt saistīta problēma vai pilnīgi nesaistīta problēma.
Piemērs
Pieņemsim, ka gados vecāki Mrs Gomez ierodas slimnīcā ar šķeltu augšstilba kaklu, kas biežāk ir pazīstama kā salauzta hip. Viņai ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās un tiek veikta pilnīga gūžu nomaiņa Kamēr viņa atgūstas no viņas gūžas ķirurģiskas operācijas, viņas hroniskā sirds slimība uzliesmo un viņai attīstās akūta sistoliska kongesta slimība. Galu galā viņas ārsti saņem kontroli pār Gomez sirds mazspēju, viņa labi sadzīvo, un viņa tiek izvadīta uz stacionāro reabilitācijas iestādi intensīvai fizikālai terapijai pirms došanās atpakaļ uz mājām.
Mrs Gomeza galvenā diagnoze būtu kaula kakla lūzums. Viņas ķirurģiskā procedūra ir saistīta ar viņas galveno diagnozi un ir pilnīga gūžas locītavas nomaiņa. Turklāt viņai ir liels blakusparādības stāvoklis: akūta sistoliska kongestikas sirds mazspēja.
Kad programmētājs ieslēdz visu šo informāciju, programmatūra izstumj 469 DRG ar nosaukumu "Galvenā kopīgā nomaiņa vai zemāka gala atjaunošana ar MCC."
Vairāk par 1. darbību: Galvenā diagnostika
Vissvarīgākā daļa par DRG piešķiršanu iegūst pareizu galveno diagnozi. Tas šķiet vienkāršs, bet var būt grūts, jo īpaši tad, kad pacientam vienlaicīgi notiek vairākas dažādas veselības problēmas. Saskaņā ar CMS, "Galvenā diagnoze ir nosacījums, kas pēc mācību beigām ir noteikts kā galvenais atbildīgais par uzņemšanu."
Galvenā diagnoze ir problēma, kas bija klāt, kad uzņematies slimnīcā; tas nevar būt kaut kas, kas izveidojies pēc jūsu uzņemšanas. Tas var būt sarežģīts, jo dažreiz jūsu ārsts nezina, kas patiesībā ir nepareizs ar jums, kad esat uzņemts slimnīcā.
Piemēram, varbūt jūs esat uzņemts slimnīcā ar sāpēm vēderā, bet ārsts nezina, kas izraisa sāpes. Tas aizņem viņai maz laika, lai noteiktu, ka jums ir resnās zarnas vēzis, un ka resnās zarnas vēzis ir jūsu sāpju cēlonis. Tā kā resnās zarnas vēzis bija uzņemšanas brīdī, pat ja ārsts nezināja, kas izraisīja sāpes, kad jūs uzņemts, resnās zarnas vēzi var noteikt kā galveno diagnozi.
Vairāk par 2. solis: Ķirurģiskā procedūra
Kaut gan tas šķiet izgriezts un sauss, tāpat kā lielākā daļa lietu par veselības apdrošināšanu un Medicare, tas tā nav. Ir vairāki noteikumi, kas nosaka, vai un kā ķirurģiska procedūra ietekmē DRG.
Pirmkārt, Medicare definē to, kas tiek uzskatīts par ķirurģisku procedūru, lai piešķirtu DRG, un kas netiek uzskatīts par ķirurģisku procedūru. Dažas lietas, kas pacientam, kam ir procedūra, šķiet, ir ķirurģiskas procedūras, VPG piešķiršanā faktiski netiek uzskatīta par ķirurģisku procedūru.
Otrkārt, ir svarīgi zināt, vai attiecīgā ķirurģiskā procedūra ir tādā pašā svarīgākajā diagnostikas kategorijā kā galvenā diagnoze. Katra galvenā diagnoze ir daļa no svarīgākās diagnostikas kategorijas, kuras pamatā ir ķermeņa sistēmas. Ja Medicare jūsu galvenā diagnozi uzskata, ka jūsu ķirurģiskā procedūra ir tādā pašā svarīgākajā diagnostikas kategorijā, jūsu DRG atšķiras no tā, vai Medicare uzskata, ka jūsu ķirurģiskā procedūra nav saistīta ar jūsu galveno diagnozi. Iepriekš minētajā piemērā ar Gomez kundzi Medicare uzskata, ka gūžas locītavas atstarpes operācija un lūzuma gūžs atrodas tajā pašā galvenajā diagnostikas kategorijā.
Vairāk par 3.posmu: Comorbid nosacījumi un komplikācijas
Tā kā tas izmanto vairāk resursu un iespējams izmaksas vairāk, lai rūpētos par pacientu, piemēram, Gomez kundze, kam ir gan šķelts gūžas un akūta sastrēguma sirds mazspēja, bet gan pacienta aprūpe ar salauzta hip un citas problēmas, daudzi DRG to ņem vērā. Medicare pat izšķir galvenos blakusparādības, piemēram, akūtu kongestējošu sirds mazspēju vai sepsi, kā arī ne tik nozīmīgus blakusparādības, piemēram, akūta hroniska HOPS paasināšanās, jo lielākiem blakusparādību apstākļiem ir vajadzīgi vairāk resursu, lai ārstētu nekā ne tik svarīgākos blakusparādības . Šādos gadījumos var būt trīs dažādi DRG, kas pazīstami kā DRG triplets: zemāka apmaksātā DRG par galveno diagnozi bez jebkādiem blakusparādībām vai komplikācijām.
- vidēja lieluma DRG par galveno diagnozi ar ne tik būtisku blakusparādību stāvokli. Tas ir pazīstams kā DRG ar CC vai
- comorbidc ditiondition.augstāka apmaksa DRG galvenajam diagnozei ar lielu blakusparādību, kas pazīstama kā DRG ar MCC vai
- m ajorc omorbidc ditiondition.Ja esat ārsts, kurš saņem kodētāja vai atbilstības dienesta jautājumus, daudzi no šiem jautājumiem būs vērsti uz to, lai noteiktu, vai pacients tiek ārstēts ar CC vai MCC viņa slimnīcas uzturēšanās laikā papildus ārstēšanai no galvenā diagnoze.
Ja jūs esat pacients, kurš meklē jūsu rēķinu vai paskaidrojumus par pabalstiem, un jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība maksā par hospitalizāciju, pamatojoties uz DRG maksājumu sistēmu, jūs redzēsiet to atspoguļoto DRG nosaukumā, kuru jūs piešķīra. DRG nosaukums, kas ietver "ar MCC" vai "ar CC", nozīmē, ka papildus galvenās diagnozes ārstēšanai, kas jums tika uzņemts, slimnīca arī izmantoja savus resursus, lai ārstētu slimības gadījumus slimnīcā.
