2017. gada novembrīLancettika ziņots par unikāla klīniskā pētījuma rezultātiem, nekavējoties kardioloģijas pasauli satuvot satricinājumā. ORBITA pētījums apšaubīja trīs gadu desmitus kardioloģijas dogmu attiecībā uz stabilas stenokardijas ar stentiem ārstēšanas efektivitāti. Noslēdzot ORBITA pētījumu, stenti nesniedza izmērāmu klīnisku uzlabošanos stabilā stenokardijā, salīdzinot ar vienotu procedūru.
Vai var būt, ka ieguvumi, ko kardiologi saista ar stentiem visu laiku, tiešām ir saistīti ar nekas vairāk kā placebo efektu? Eksperti izveidoja kaujas līnijas nakti. Viena grupa paziņoja, ka ORBITA izmēģinājumam vajadzētu pārtraukt stenotes stabilas stenokardijas praksi. Otrā ekspertu grupa uzstāja, ka ORBITA izmēģinājums, lai arī tas būtu interesants, bija nāvējoši kļūdains un vispār nevajadzētu mainīt klīnisko praksi.
Šis pulcēšanās karš izskatās tāds, kas vairs nebūs atrisināts vairākus gadus. Tas, protams, ir tas, kā klīniskā zinātne attīstās. Mūsu jautājums ir šāds: kāda ir persona, kas šodien nodarbojas ar stabilu stenokardiju (kamēr eksperti joprojām strīdas), ko tagad vajadzētu darīt?
Ja mēs atkāpamies un objektīvi apskatīsim pieejamos datus, izrādās, ka nav grūti panākt pieeju stabila stenokardijas ārstēšanai, kas ir jēga, un arī atbilst klīnisko pētījumu (tostarp ORBITA) pierādījumiem, kā tas ir šodien.
Statīvi stabilai stenokardei
Stents ir stiepļu acu balsts, kas angioplastikas procedūras laikā tiek paplašināti bloķētajā artērijā. Angioplastikā aterosklerozes plāksnes vietā tiek uzpūsts balons, lai atvieglotu aizsprostojumu. Vienlaikus tiek izmantots stents, lai saglabātu atvērtās artērijas pamatni. Angioplastika plus stenting ārsti bieži sauc par "perkutāno koronāro iejaukšanos" vai PCI.
PCI tika izstrādāts kā mazāk invazīvs koronāro artēriju šuntēšanas aizvietotājs, atvērtās sirds operācijas procedūra. Tā kā PCI tika izstrādāts, ievērojami samazinājās pacientu ar koronāro artēriju slimību īpatsvars, kuriem ārstēja šuntu operāciju.
Ir reizes, kad lietojat PCI ir kritiski svarīgi. Tūlītējs PCI ievērojami uzlabo akūtu koronāro sindromu (ACS) pacientu iznākumus – virknē dzīvībai bīstamu problēmu, ko izraisa koronāro artēriju akūta bloķēšana. Trīs klīniskie sindromi, ko izraisa ACS, ir nestabila stenokardija, ST-segmenta pacēluma miokarda infarkts (STEMI) un miokarda infarkts bez ST segmenta pacēluma (NSTEMI). Daudziem no šiem sindromiem, pēc vairākiem klīniskiem izmēģinājumiem, ātra PCI tika noteikta kā izvēle.
Daudzus gadus stentimine bija arī izvēle ārstēšanai lielākajai daļai cilvēku, kuriem bija stabila stenokardija stenokardija, ko izraisīja hroniska, fiksēta, daļēja blokāde koronāro artērijā. Šī PCI atvieglota stenokardija šajos gadījumos bija acīmredzama visiem, un tika pieņemts, ka viņiem būtu arī samazināts turpmāku sirdslēkmes risks.
Tad 2000. gada beigās COURAGE pētījums parādīja, ka PCI salīdzinājumā ar agresīvu medicīnisko terapiju patiešām nenovērtēja sirdslēkmes vai nāves risku cilvēkiem ar stabilu stenokardiju. Kopš tā laika klīniskās vadlīnijas ir mudinājušas kardiologus izmantot PCI ar stabilu stenokardiju tikai, lai atvieglotu stenokardijas simptomus, un tikai tiem cilvēkiem, kurus nevarēja efektīvi ārstēt ar medikamentiem.
Lai gan ir grūti objektīvi dokumentēt, šķiet, ka daudzi kardiologi (neskatoties uz norādījumiem un neskatoties uz klīniskajos pētījumos iegūtajiem datiem) turpina lietot stentu kā pirmās līnijas terapiju stabilas stenokardijas gadījumā, nevis kā otrās pakāpes terapiju cilvēkiem, kuri cieš no narkotikām.
Viņi to dara, viņi mums pastāstīs, jo nekas neveiks stentu, lai atbrīvotos no stenokardijas.
Faktiski gandrīz visi ir uzskatījuši, ka stents ir visefektīvākais veids, kā atvieglot stenokardiju, pat tie, kuri mudināja kardiologus pirmām kārtām izmēģināt agresīvu medicīnisko terapiju. Tā ir kļuvusi par virtuālu dogma: neskatoties uz visiem tās trūkumiem, stentimine ir ļoti uzticams un efektīvs veids, kā ārstēt stabilu stenokardiju.
Bet tagad ORBITA pētījums ir iznīcinājis šo dogmu satricinājumā.
Ko pētījums ORBITA veica
ORBITA pētnieki pārbaudīja pārsteidzošas hipotēzes. Viņi jautāja: "Ko darīt, ja stenokardijas palīdzība, ko pacienti saskaras pēc stenta, nav saistīta ar artērijas atveri, bet ir placebo efekts?" Lai pārbaudītu šo hipotēzi, viņi salīdzināja faktisko stenšanu ar neplānotu stentu procedūru.
Tie uzņēma 200 cilvēkus ar stabilu stenokardiju un vismaz vienu nozīmīgu koronāro artērijas blokādi (vairāk nekā 70 procenti bija bloķēti). Pēc sešu nedēļu ilga ārstēšanas optimizēšanas perioda un pēc plašas sākotnējās testēšanas, lai noteiktu stenokardijas pakāpi un to fizisko slodzi, subjekti tika randomizēti, lai saņemtu stentu vai stenta procedūru. Pielāgotajā procedūrā subjekti saņēma visu PCI procedūru, tostarp ievietojot vadu pāri bloķēšanai, izņemot to, ka faktiski netika veikta angioplastika vai stents. Pēc procedūras abas grupas saņēma agresīvu anti-trombocītu terapiju, ko parasti lietoja pēc PCI.
Pēc sešām nedēļām visi subjekti tika atkal pārbaudīti, lai noteiktu stenokardijas un fiziskās slodzes intensitāti. Izmeklētāji atklāja, ka, lai gan tiem, kuri faktiski saņēma stentus, šķiet, ir nedaudz uzlabojušies nekā tiem, kuriem bija neprofesionāla procedūra, atšķirība starp abām grupām nebija tuvu statistiski nozīmīgam.
Tāpēc viņi secināja, ka stenting nav izmērāmi labāka nekā vienlaikus procedūra, kā ārstēt cilvēkus ar stabilu stenokardiju.
Reakcijas uz ORBITA pētījumu
Redakcionāli
Lancet, kas pievienoja ORBITA pētījuma publikāciju, paziņoja, ka šis pētījums ir "dziļš un tālejošs", un aicināja pārskatīt formālās ārstēšanas pamatnostādnes, lai "pazeminātu" PCI lietošana pacientiem ar stabilu stenokardiju.Intervences kardiologi (tie, kas veic PCI) ar savu organizāciju (Sirds un asinsvadu angiogrāfijas un intervences biedrība, SCAI) ātri izlaida plašu ORBITA kritiku. SCAI cita starpā norādīja, ka uzņemtajiem pacientiem bija salīdzinoši zems stenokardija (ti, daudziem nebija jābūt kandidātiem PCI pirmajā vietā); pētījuma galvenais beigu punkts (nodarbības laiks) ir pazīstams subjektīvs un pakļauts ievērojamām atšķirībām; pētījums ir neliels un īslaicīgs; un viens patiešām objektīvs izmēģinājums, kas tika veikts izmēģinājumā (pasākums, ko sauc par "maksimālo stresa sienas kustības rādītāju indeksu"), ievērojami uzlaboja PCI. Tādēļ viņi secina, ka ORBITA rezultāti, lai arī interesanti, nevajadzētu izmantot, lai mainītu klīnisko praksi.
Tātad, kā redzat, kaujas līnijas ir izveidotas, un mums vajadzētu sagatavoties vairāku gadu tranšejas karadarbībai.
Ko mums vajadzētu izdarīt no visa šī?
ORBITA pētījums patiesībā apšauba, cik efektīvi PCI ārstē stabilas stenokardijas simptomus. Kardiologi nedrīkst uzņemties, kā tas ir noticis, ka ar koronāro artēriju pat vissliktākās bloķēšanas atbrīvošana maģiski simptomus izzudīs.
Tomēr intervences kardiologi rada daudzas likumīgas problēmas saistībā ar ORBITA pētījumu. Viena no svarīgākajām problēmām ir tas, kas mums jāuztrauc mūs: pacienti, kas tika randomizēti šajā pētījumā, bija salīdzinoši zemas pakāpes stenokardijas rādītāji, un saskaņā ar pašreizējām vadlīnijām daudzām no tām nekad nebūtu bijis kandidāts PCI. Citiem vārdiem sakot, mums nevajadzētu gaidīt, ka šādiem pacientiem stentiņa būtu liela ietekme. Fakts, ka tam nebija liela ietekme, bija bijis paredzams no paša sākuma.
Tajā pašā laikā, interferenciālistiem nevajadzētu pārāk lielu komfortu izmēģinājuma kritikā. ORBITA pētījums faktiski parāda, ka liela pacientu kategorija, kas mūsdienās parasti saņem PCI reālajā pasaulē (tas ir, cilvēki ar "ievērojamu" blokādi, kuru simptomi ir minimāli vai mēreni), stenting patiešām nedara nekādu izmērāmi labi.
Tātad, pat ja ORBITA neattaisno pašreizējo oficiālo vadlīniju maiņu, tas patiešām pamato plaša mēroga pašreizējās medicīnas prakses maiņu.
ja jums ir stabila stenokardija šodien
Stenti ir revolutionised ārstēšanai koronāro artēriju slimību. Cilvēkiem, kuriem ir viens no akūtiem koronārajiem sindromiem, PCI ir ievērojami samazinājies agrīna nāvi un invaliditāte. Un daudziem pacientiem ar smagu, novājinošu stabilu stenokardiju (grupa, kas netika pārbaudīta ORIBTA pētījumā) PCI izraisīja ievērojamu simptomu uzlabošanos.
Tomēr, ja vien iespējams, jāizvairās no stentiem. Papildus riskam, kas saistīts ar pašas PCI procedūras veikšanu, stenta klātbūtne rada ilglaicīgu apsaimniekošanas problēmu gan ārstiem, gan pacientiem, kuru galīgā izšķirtspēja joprojām nav skaidra. Proti, vai kādreiz ir droši apturēt spēcīgas anti-trombocītu zāles, kas nepieciešamas pēc PCI? (Piemēram, vairāki ORIBTA pētījumā iesaistītie pacienti, kam terapijas laikā bija vērojama liela asiņošanas epizoze, tika novērota lielākā asiņošanas perioda laikā.) Lasiet vairāk par pašreizējo stentu problēmu.
Ja jums ir stabila stenokardija šodien, jūsu kardiologam nevajadzētu būt entuziasma par PCI veikšanu. Stenta novēršana neļaus pilnībā novērst jūsu medicīnisko problēmu (pat ja tā veiksmīgi ārstē jūsu stenokardiju); Drīzāk stenting darīs tirdzniecību ar vienu hronisku pārvaldības problēmu citam.
Tā vietā, lai pārietu uz PCI, lielākajā daļā gadījumu kardiologam būtu jāveicina agresīvs, pakāpenisks izmēģinājums pret ananogonisko ārstēšanu, un personai ar stabilu stenokardiju būtu jāapmierina ideja sākt ārstēšanu. Abām pusēm jābūt pacietīgām, jo optimāla ārstēšana var ilgt vairākas nedēļas vai pat mēnešus.
Ja ievērojama stenokardija joprojām ir problēma pat pēc agresīvas medicīniskās terapijas izmēģinājuma, tas ir, kad nopietni jāapsver stents. Lasiet vairāk par to, vai jums tiešām ir nepieciešams stents.
Vārds no Verywell
ORBITA pētījums rada nozīmīgu satricinājumu kardioloģijas pasaulē attiecībā uz stabilas stenokardijas ārstēšanu.
Tomēr, ja Jums ir stabila stenokardija, šīs izmēģinājuma rezultāti patiešām nevajadzētu sarežģīt ārstēšanu ļoti daudz, kamēr jūs un jūsu ārsts objektīvi apskata pierādījumus.
Lai gan ORBITA pētījums, šķiet, neattaisno pārmaiņas, kā ārstēt stabilu stenokardiju, tas pamato izmaiņas, kā to bieži ir izturējušies faktiski kardiologi.
