Pirmo reizi izmantoja 2001. gadā, termins nekad notikumus netika piemērots Nacionālajā kvalitātes forumā (NQF), lai aprakstītu kļūdas, kuras nekad nedrīkst notikt slimnīcās. Šie pārkāpumi, ko sauc arī par nevēlamiem notikumiem, tika uzskatīti par tik smagiem, ka viņiem nekad nevajadzētu notikt. Šis saraksts tika atjaunināts un paplašināts 2006. gadā.
2011. gadā medicīnisko kļūdu saraksts tika papildināts un paplašināts, aptverot 29 pasākumus, kas ietilpst septiņās kategorijās.
Šajā laikā vārds nekad notikumi arī tika mainīti uz nopietniem ziņojamiem notikumiem (SRE). Turklāt saraksts ar vietām un objektiem tika paplašināta, lai aptvertu ambulatoros vai biroja bāzes ķirurģijas centrus, kvalificētu māsu iekārtas un ambulatorās prakses iestatījumus (Ārstu prakse), papildus slimnīcās.
Kāpēc VNĪ saraksts ir svarīga
NKI ir koalīcijas valsts un privāto veselības aprūpes sektora līderiem, kas ir vērsta uz nodrošinot veselības aprūpes kvalitātes un pacientu aizsardzību, nodrošinot mērījumu transportlīdzekļus un publisko pārskatu.
Kāpēc šāds saraksts ir svarīgs? To faktiski izmanto, lai vadītu kvalitāti no tiem, kuri piegādā veselības aprūpi amerikāņiem. Piemēram, Medicare, Medicaid un daži privāti apdrošinātāji neatmaksās ārstiem vai pakalpojumiem, ja viens no saviem pacientiem ir SRE upuris. Apvienotā komisija, kas ir akreditācijas iestāde, ko izmanto lielākā daļa ASV slimnīcu, ņem vērā SRE, pārskatot atjaunošanas akreditācijas mehānismu.
Saskaņā ar NKI no 2011. gada aptuveni puse no visām valstīm izmanto SRE sarakstu, lai novērtētu arī to veselības aprūpes pakalpojumu kvalitāti.
Pabalsti pacientiem
- Mēs zinām, kādas medicīniskas kļūdas un notikumi mums jācenšas novērst pati par sevi. No SRE saraksts ir saraksts ar nepieņemamām rezultātiem, kas ir viens, kas palīdz mums noteikt, kādi preventīvi pasākumi mums ir nepieciešams veikt, un viens, kas iezīmē to, kas varētu izraisīt tiesas prāvu.
- Ja maksātāji atsakās maksāt pakalpojumu sniedzējiem par šīs kļūdas izdarīšanu, tas rada spiedienu pakalpojumu sniedzējiem, lai noskaidrotu, kā izvairīties no nelabvēlīgiem notikumiem. Tas var veicināt pacientu drošāku vidi.
Problēmas
- Tāpat kā agrāk, pašreizējā sarakstā nekad notikumi vai nopietni ziņojami notikumi nenorāda dažas medicīniskas kļūdas, kas ir tikpat postošas pacientiem kā, piemēram:
- Veselības aprūpes iegūtas infekcijas
- Missed diagnoze, nepareiza diagnoze vai diagnozes trūkums
- Pārraudzības trūkums – pēcnolikoku izrakstīšanās vai nepaziņoti testēšanas rezultāti, kas rada kaitējumu
- Ja pakalpojumu sniedzējs zina, ka viņš vai viņa netiks atlīdzināts, jo nekad nav bijis notikums vai nopietns paziņojams notikums, viņi var mēģināt aizsegt notikumu tas notiek. Pacienti atzinuši, ka ir cietuši šos notikumus, tikai lai uzzinātu, vēlāk, ka viņu ieraksti ir grozīti, faktiskie notikumi ir noņemts no uzskaites, un ka viņu vienīgā iespēja ir tikt galā ar objekta riska vadības departaments. Tajā brīdī viņiem nav citas izvēles kā sazināties ar advokātu par palīdzību.
Kategorijas
Šeit ir kategorijas, saskaņā ar kurām NKI nopietni ziņojami notikumi:
- Ķirurģiskas vai invazīvas procedūras notikumi
- Produkta vai ierīču notikumi
- Pacientu aizsardzības pasākumi
- Apmācību pasākumi
- Vides notikumi
- Radioloģiskie notikumi
- Iespējamie noziedzīgi notikumi
