Medicīniskais ieraksts ir sistemātiska dokumentācija par pacienta medicīnisko vēsturi un aprūpi. Tas parasti satur pacienta veselības informāciju (PHI), kas ietver identifikācijas informāciju, veselības vēsturi, medicīniskās izmeklēšanas konstatējumus un norēķinu informāciju.
Medicīnas ierakstus tradicionāli turēja papīra formā, ar cilnēm, kas atdala sadaļas. Tā kā drukātie pārskati tika izveidoti, tie tika pārvietoti uz pareizo cilni. Pēc elektroniskās pacientu ieraksta parādīšanās šīs sadaļas joprojām var atrast, bet gan kā cilnēm vai izvēlnes elektroniskajā ierakstā.
Pacienta demogrāfija
Sejas lapa, reģistrācijas forma:
- Pacienta vārds
- Adrese un tālruņu numuri (mājas un mobilie)
- E-pasta adrese
- Dzimums, vecums, dzimšanas diena un sacensības (etniskā piederība)
- Nodarbošanās un darba devēja vārds, adrese un tālruņa numurs
- Laulātā vārds un kontaktinformācija
- Ārkārtas kontaktinformācijas gadījumā
Finanšu informācija
- Apdrošinājuma maksātāja vārds, adrese un tālruņa numurs
- Abonenta nosaukums
- Politikas numurs
- Atbildīgās personas nosaukums, adrese un tālruņa numurs
- Atbildīgās puses darba devējs, profesija un darba devēja tālruņa numurs
- Pacienta attiecības ar apdrošināto
Piekrišanas un atļauju veidlapas
Piekrišana ārstēšanai: jebkuram ārstēšanas kursam, kas pārsniedz ierastās medicīniskās procedūras, ārstam ir jāatspoguļo pēc iespējas vairāk informācijas, lai pacients varētu pieņemt apzinātu lēmumu par savu aprūpi . Šajā informācijā jāiekļauj: Diagnoze un atgūšanas iespējas
- Ieteicamais ārstēšanas veids
- Riski un ieguvumi, kas saistīti ar ārstēšanu
- Riski, ja netiek veikta ārstēšana
- Veiksmes varbūtība, ja tiek veikta ārstēšana
- Atveseļošanās problēmas un laika ilgums
- Pabalstu piešķiršana: pacients vai galvotājs pilnvaro savu veselības apdrošināšanas sabiedrību veikt saņemtos ārstēšanas maksājumus tieši ārstam, medicīniskajai praksei vai slimnīcai.
Informācijas izdošana: Derīga atļauja, lai izplatītu aizsargātu informāciju par veselību, ietver:
identitātes pārbaudi, piemēram, vadītāja apliecību.
- izmantojamās vai izpaustās informācijas apraksts.
- tās personas vai organizācijas nosaukums, kas ir pilnvarota izpaust informāciju.
- personas vai organizācijas vārds, ka informācija ir jāatklāj.
- par personu, kura ir pilnvarota izpaust informāciju.
- Ārstniecības vēsture
Galvenās sūdzības
- Slimības vēsture
- Būtiskas pazīmes
- Fiziskā pārbaude
- Ķirurģijas vēsture
- Dzemdību vēsture
- Medicīniskās alerģijas
- Ģimenes vēsture
- Imunizācijas vēsture
- Paradumi, piemēram, fiziskā aktivitāte, diēta, alkohola lietošana, smēķēšana un narkotiku lietošana / ļaunprātīga izmantošana
- Attīstības vēsture Pieredze Piezīmes Pieredze liecina par jaunu informāciju un izmaiņām pacienta ārstēšanā. Tos raksta visi pacienta ārstēšanas grupas dalībnieki. Daļa no iekļautajā informācijā ietvertajās piezīmēs ietver:
- pacienta fiziskā un garīgā stāvokļa novērojumus; pēkšņas izmaiņas pacienta stāvoklī; nozīmīgas pazīmes dažos intervālos; ēdināšanas uzturu; urīnpūšļa un zarnu funkcijas; ārsta pasūtījumus un receptes; ārsta pasūtījumus pacients saņem testus, procedūras vai ķirurģiju, ieskaitot norādījumus citiem ārstniecības grupas dalībniekiem.
priekšraksti par medikamentiem un medicīniskiem piederumiem vai aprīkojumu pacientiem mājās.
Konsultē
- Konsultējošo ārstu atzinumi un viedokļi.
- Laba ziņojumi
- Ieraksts par laboratorijas testu rezultātiem.
- Radioloģijas pārskati
- Radioloģijas testu rezultātu reģistrēšana.
Māsu piezīmes
Māsu piezīmes ietver dokumentāciju, kas ir atsevišķa no ārsta, tostarp:
Pacientu novērtēšana
Procesi
Iejaukšanās
Novērtējums
Medikamentu saraksts
Recepšu un bezrecepšu medikamenti, ieskaitot devu, uzņemšanas metodi un grafiku.
HIPAA paziņojums par konfidencialitātes praksi
Šajā paziņojumā, kā to prasa HIPAA Privātuma noteikums, pacientiem ir tiesības saņemt informāciju par viņu privātuma tiesībām, jo tas attiecas uz viņu aizsargāto veselības informāciju (PHI).
Katrs medicīnas birojs ir atbildīgs par to, lai federālie likumi viņu pacientiem nodrošinātu privātu un drošu personas veselības informācijas saglabāšanu. Informācijas atklāšana par pacienta aizsargāto informāciju par veselību bez atļaujas tiek uzskatīta par HIPAA privātuma noteikumu pārkāpumu. Lielākā daļa privātuma pārkāpumu neizraisa ļaunprātīgu nolūku, bet ir nejauša vai nolaidīga no organizācijas puses.
- Izstrādāt oficiālu drošības pārvaldības procesu, tostarp izstrādājot politikas un procedūras, iekšējās revīzijas, ārkārtas rīcības plānu un citus drošības pasākumus, lai nodrošinātu atbilstību medicīnas biroja darbiniekiem.
- Izstrādāt politiku piekļuves autorizāciju, iekārtu kontroles un apmeklētāju apstrādes pārbaudei.
- Izstrādājiet un iesniedziet dokumentāciju, tostarp norādījumus par to, kā jūsu medicīnas iestāde var palīdzēt aizsargāt PHI (piemēram, piesakoties datorā pirms tā atstāšanas bez uzraudzības).
- Izveidojiet unikālu lietotāja identifikāciju, tostarp paroles un PIN numurus.
