Veselības apdrošināšanas atteikums notiek, kad jūsu veselības apdrošināšanas uzņēmums atsakās maksāt par kaut ko.
Pazīstams arī kā prasību noraidīšana, jūsu apdrošinātājs var atteikties maksāt par ārstēšanu, testu vai procedūru pēc tam, kad tas ir izdarīts, vai arī kamēr jūs meklējat iepriekšēju atļauju pirms veselības aprūpes pakalpojuma saņemšanas.
Kāpēc Veselības apdrošinātāju problēma tiek atteikta
Ir simtiem iemeslu, kādēļ veselības plāns varētu liegt samaksu par veselības aprūpes pakalpojumu.
Daži iemesli ir vienkārši un samērā viegli salabojami, daži ir grūtāk risināmi.
Kopējie iemesli veselības apdrošināšanas atteikšanai ietver:
- papīra mix-ups. Piemēram, jūsu ārsta kabinets ir iesniedzis prasību John Q. Public, bet jūsu apdrošinātājs ir norādīts kā John O. Public.
- Apdrošinātājs uzskata, ka pieprasītais pakalpojums nav medicīniski nepieciešams. Tam ir divi iespējamie iemesli:
- jums tiešām nav vajadzīgā pakalpojuma.
- Jums ir nepieciešams šis pakalpojums, bet jūs neesat pārliecinājies par savu veselības apdrošinātāju. Varbūt jums ir jāsniedz vairāk informācijas par to, kāpēc jums nepieciešams pieprasītais pakalpojums.
- Apdrošinātājs vēlas, lai vispirms izmēģinātu citu, parasti lētāku iespēju. Šajā gadījumā daudzkārt pieprasītā pakalpojums tiks apstiprināts, ja vispirms izmēģināsiet lētāko iespēju, un tas nedarbosies.
- Pieprasītais pakalpojums nav ietverts pabalstam. Tas ir kopīgs tādām lietām kā kosmētiskā ķirurģija vai ārstēšana, ko FDA nav apstiprinājusi.
- Jūsu veselības plāns neapstiprinās pakalpojumu, ja to nodrošinās šis konkrētais veselības aprūpes sniedzējs, bet apstiprinās pakalpojumu, ja izmantosit citu pakalpojumu sniedzēju. Šajā gadījumā pakalpojumu var apstiprināt, ja izvēlaties citu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju. Tāpat jūs varat mēģināt pārliecināt apdrošināšanas sabiedrību, ka jūsu izvēlētais pakalpojumu sniedzējs ir vienīgais pakalpojumu sniedzējs, kas spēj nodrošināt šo pakalpojumu.
- Nepietiekama informācija ar prasību vai pirms atļaujas pieprasījumu. Piemēram, jūs esat pieprasījis savu kāju MRI, taču jūsu ārsta kabinets nesaņēma informāciju par to, kas ar kāju bija nepareizi.
- Jūs neievēroja noteikumus. Pieņemsim, ka jūsu veselības plāns prasa, lai jūs saņemtu iepriekšēju atļauju konkrētai ārkārtas situācijas testam. Jums ir veikts tests bez iepriekšējas atļaujas saņemšanas no jūsu apdrošinātāja. Jūsu apdrošinātājam ir tiesības noraidīt samaksu par šo testu, pat ja tas patiešām vajadzīgs, jo neesat ievērojuši veselības aprūpes plāna noteikumus.
Ko darīt ar noliegumu
Vai jūsu veselības plāns noraida prasību par jau saņemtu pakalpojumu vai arī tas liedz iepriekšēju atļaujas pieprasījumu, noliegšana tiek noraidīta. Ja saņemat atteikumu pirms atļaujas saņemšanas, jūs domājat, ka jums ir aizliegts saņemt ārstēšanu, pārbaudi vai procedūru. Padomā vēlreiz.
Atteikšanās nenozīmē, ka jums nav atļauts izmantot šo konkrēto veselības aprūpes pakalpojumu. Tā vietā tas nozīmē, ka jūsu apdrošinātājs to nemaksās. Ja jūs esat gatavs maksāt par to pats, no kabatas, jūs, iespējams, varēsiet saņemt veselības aprūpes pakalpojumus bez kavēšanās.
Ja jūs nevarat atļauties maksāt no kabatas vai, ja nevēlaties to izdarīt, iespējams, vēlēsities izpētīt atteikuma iemeslu, lai redzētu, vai varat to pārtraukt.
Šo procesu sauc par apelācijas atteikumu.
Visi veselības aizsardzības plāni ir ieviesti, lai apstrīdētu atteikumus. Šis process tiks izklāstīts informācijā, kuru saņemat, kad paziņojat, ka jūsu prasība vai pirms atļaujas pieprasījums ir noraidīts. Rūpīgi sekojiet veselības aprūpes plāna apelācijas procesam. Saglabājiet labus datus par katru veikto darbību, kad to paņēmāt, un par to, ar ko jūs runājāt, ja jūs darāt lietas pa telefonu.
Ja jūs nevarat atrisināt problēmu, strādājot iekšēji savā veselības plānā, jūs varat pieprasīt ārējā pārskatījuma par atteikumu. Tas nozīmē, ka valsts aģentūra vai cita neitrāla trešā persona pārskatīs jūsu noraidījumu.
