Pārskats
Cilvēka orgāni neizpilda savus pienākumus atsevišķi. Viņi sazinās viens ar otru. Viņi ir atkarīgi viens no otra. Izprotot orgānu funkciju, ir nepieciešams saprast arī citu orgānu lomu. Cilvēka ķermenis ir kā ļoti sarežģīts orķestris. Ja jūs vienkārši klausītos individuālos mūziķus, jūs, iespējams, nevērtējat simfoniju.
Kad mēs saprotam šo svarīgo jēdzienu, kļūst vieglāk novērtēt, ka problēmas ar vienu orgānu funkciju var nelabvēlīgi ietekmēt citu.
Hepatorenālā sindroma definīcija (HRS)
Kā norāda termins, vārds "hepato" attiecas uz aknām, bet "nieres" attiecas uz nierēm. Tādējādi hepatorenālā sindroms nozīmē stāvokli, kad aknu slimība izraisa nieru slimību, vai ekstremālos gadījumos pilnīga nieru mazspēja.
Bet kāpēc mums jāzina par hepatorenālo sindromu? Aknu slimība ir diezgan izplatīta vienība (domājams, hepatīts B vai C, alkohols utt.). Un aknu slimības visumā hepatorenālais sindroms nav neparasts stāvoklis. Ja saskaņā ar vienu statistiku 40% pacientu, kuriem ir ciroze (rētas, pietrūkst aknas) un ascīts (šķidruma uzkrāšanās vēderā, kas notiek progresējošas aknu slimības gadījumā), 5 gadu laikā attīstīsies hepatorenālais sindroms.
riska faktors
sākuma faktors hepatorenālā sindromā vienmēr ir kāda veida aknu slimība.
Tas varētu būt viss, sākot no hepatīta (no vīrusiem, piemēram, B vai C hepatīta, narkotikām, autoimūnas slimībām utt.), Audzējiem aknās, cirozi vai pat visbriesmīgāko aknu slimību, kas saistīta ar strauju aknu funkciju samazināšanos , ko sauc par fulminantu aknu mazspēju. Visi šie nosacījumi var izraisīt nieru slimību un nieru mazspēju dažāda smaguma pakāpe hepatorenālā pacientā.
Tomēr ir daži skaidri identificēti un specifiski riska faktori, kas ievērojami palielina iespēju, ka kāds, kurš attīstās nieru mazspēju aknu slimības dēļ.
- vēdera dobuma infekcija (ko dažreiz var novērot cilvēkiem ar cirozi), ko sauc par spontānu bakteriālu peritonītu (SBP);
- asiņošana zarnās, kas ir sastopama cirozes pacientiem no asinsvadiem, kas izplūst barības vadā (piemēram, barības vada dēļ)
Ūdens tabletes (diurētiķi, piemēram, furosemīds vai spironolaktons), kuri tiek ievadīti pacientiem ar cirozi un šķidruma pārslodzi, neizraisīs hepatorenālo sindromu (kaut arī tie var savainot nieres citos veidos).
slimības progresēšana
Mehānismi, ar kuriem aknu slimība rada problēmas ar nieru darbību, domājams, ir saistīta ar asins piegādes "novirzīšanu" prom no nierēm un uz pārējo vēdera dobuma orgāniem (tā saukto "splanču cirkulāciju")
Viens no galvenajiem faktoriem, kas nosaka asins piegādi jebkurai orgānai, ir rezistence, ar ko saskaras asinis, kas plūst uz šo orgānu. Tādējādi, balstoties uz fizikas likumiem, šaurāks asinsvads, jo lielāka pretestība radītu asins plūsmai.
Piemēram, iedomājieties, vai mēģināt ūdens nosūknēt caur divām dažādām dārza šļūtenēm, izmantojot vienādu spiediena daudzumu (ko sirdī rada cilvēka ķermenis).
Ja abām šļūtenēm bija lūmeni ar vienādu izmēru / kalibru, no tām varētu gaidīt vienādu daudzumu ūdens. Tagad, kas notiks, ja kāda no šīm šļūtenēm būtu ievērojami plašāka (lielāka kalibra) nekā otrā? Nu, lielāks ūdens daudzums pārsvarā plūst cauri plašākai šļūtenes daļai, jo tajā ir mazāk pretestības.
Tāpat hepatorenālā sindroma gadījumā dažu asinsvadu paplašināšanās (dilatācija) vēdera gremošanas trakta apvidū novirza asinīs no nierēm (kuru asinsvadus sauc par sašaurinātām). Lai gan tas ne vienmēr notiek atsevišķi lineāros soļos, izpratnes labad šeit ir tas, kā mēs varam to nofotografēt:
- 1. solis. Sākotnējais trigeris ir kaut kas sauc par portāla hipertensiju (paaugstināts asinsspiediens dažās vēnās, kas attīra asinis no kuņģa, liesas, aizkuņģa dziedzera, zarnām), kas ir izplatīts pacientiem ar progresējošu aknu slimību. Tas izmaina asinsrites vēdera orgānu apritē, paplašinot splanhisko asinsvadus, pateicoties ķīmiskās vielas, ko sauc par "slāpekļa oksīdu", ražošanu. To veido paši asinsvadi un tā ir tā pati ķīmiska viela, ko zinātnieki izmantoja, lai izveidotu tādas zāles kā Viagra.2. solis – kamēr iepriekš minētie asinsvadi paplašinās (un līdz ar to pārsvarā palielina asiņu plūsmu caur tām), nierēs ir asinsvadi, kas sāk sašaurināt (tādējādi samazinot asins piegādi). Sīki izstrādāti tā mehānismi nav šā panta darbības jomā, bet tiek uzskatīts, ka tas saistīts ar tā saukto renīna-angiotenzīnu sistēmas aktivizēšanu.
- Šīs asins plūsmas izmaiņas pēc tam kulminācija un rada salīdzinoši strauju nieru funkcijas samazināšanos.
Diagnoze □ Hepatorenālā sindroma diagnostika nav vienkārša asins analīze. Parasti ārsti sauc
izslēgšanas diagnozi
. Citiem vārdiem sakot, parasti varētu aplūkot aknu slimības pacienta klīnisko izpausmi, kam ir citāda neizskaidrojama nieru mazspēja. Diagnozes priekšnoteikums ir tāds, ka ārstam būs jāizslēdz tas, ka nieru mazspēja nav citu iemeslu cēlonis (dehidratācija, zāļu iedarbība, kas var kaitēt nierēm, piemēram, NSPL sāpes, B hepatīta B vai C vīrusu imūno efekts, autoimūns slimība, obstrukcija utt.). Kad šis nosacījums ir izpildīts, mēs sākam, pārbaudot nieru funkcijas samazināšanos, aplūkojot noteiktas klīniskās pazīmes un testus: paaugstināts kreatinīna līmenis asinīs, kas saistīts ar nieru filtrācijas ātruma samazināšanos;urīns jauda
- zems nātrija līmenis urīnā
- nieru ultraskaņa, kas ne vienmēr parāda neko, bet var izslēgt citus nieru mazspējas cēloņus pacientiem, kam ir hepatorenāla sindroms;
- pārbauda asinis vai olbaltumvielas urīnā. Nepastāvošie / minimālie līmeņi atbalstīs hepatorenālā sindroma diagnostiku.
- Reakcija uz terapiju tiek izmantota arī kā retrospektīvs "surogāta tests" diagnozei. Citiem vārdiem sakot, ja pēc "hidratācijas" (kas var būt saistīts ar pacienta intravenoza šķidruma vai olbaltumvielu infūzijas nodrošināšanu ar albumīniem) ievērojami uzlabojas nieru darbība, mazāk iespējama hepatorenāla sindroma. Faktiski izturība pret šīm konservatīvajām terapijām parasti izraisa aizdomas par hepatorenālā sindroma klātbūtni. Es vēlos uzsvērt, ka pat nieru mazspējas diagnosticēšana ne vienmēr ir vienkārša pacientiem ar progresējošu aknu slimību vai cirozi. Tas ir tādēļ, ka visbiežākais tests, no kura mēs esam atkarīgi, lai novērtētu nieru darbību, seruma kreatinīna līmenis, visticamāk, pacientiem ar cirozi nevar paaugstināt pārāk daudz. Tādēļ, vienkārši aplūkojot seruma kreatinīna līmeni, var maldināt diagnozi, jo tas novedīs pie nieru mazspējas nopietnības novērtēšanas. Tāpēc, lai atbalstītu vai atspēkotu nieru mazspējas līmeni, var būt nepieciešami citi testi, piemēram, 24 stundu urīna kreatinīna klīrenss.
- veidi
- Kad diagnoze ir apstiprināta, izmantojot iepriekš minētos kritērijus, ārsti klasificēs hepatorenālo sindromu I vai II tipa ārstēšanai. Atšķirība ir slimības smagums un gaita. I veids ir smagāks veids, kas saistīts ar ātru un dziļu (vairāk nekā 50%) nieru darbības samazināšanos mazāk nekā 2 nedēļas.
Ārstēšana
Tagad, kad mēs saprotam, ka hepatorenāla sindroms ir saistīts ar aknu slimību (ar portāla hipertensiju kā provokatoru), ir viegli novērtēt, kāpēc galvenā aknu slimība ir galvenā prioritāte un ārstēšanas būtība. Diemžēl tas ne vienmēr ir iespējams. Patiesībā var būt subjekti, kuriem nepastāv nekāda ārstēšana vai kā, piemēram, smagas aknu mazspējas gadījumā, kur ārstēšana (izņemot aknu transplantāciju) var pat nedarboties. Visbeidzot, ir laika faktors. Īpaši I tipa HRS. Tādēļ, lai gan aknu slimība var būt ārstējama, pacientiem ar nieru darbības traucējumiem var nebūt iespējams gaidīt ārstēšanu. Tādā gadījumā zāles un dialīze kļūst nepieciešama. Šeit ir dažas izvēles, kas mums ir:
Pēdējos gados ir bijuši daži labi pierādījumi par jaunu medikamentu nozīmi, ko sauc par terlipresīnu. Diemžēl tas nav viegli pieejams Amerikas Savienotajās Valstīs, lai gan hepatorenālo sindromu ārstēšanai lielākajā daļā pasaules to ieteicams lietot. Tātad, ko mēs saņemam šeit, ir vai nu zāles, ko sauc par norepinefrīnu (kopīgs medikaments, ko izmanto intrauterīnā aparātā, lai paaugstinātu asinsspiedienu cilvēkiem ar pārlieku zemu asinsspiedienu no šoka), kā arī "kokteiļu režīms", kas ietver 3 zāles, sauc par oktreotīdu, midodrīnu un albumīnu (galveno olbaltumvielu klāt asinīs).
Ja šīs zāles nedarbojas, var būt noderīga iejaukšanās procedūra, ko sauc par TIPS (transjugulāra intrahepatiska porosistīkla šunta), lai gan tam ir savs problēmu komplekts.
Visbeidzot, ja viss neizdodas un nieres neatgūst, dialīze var būt nepieciešama kā "tiltu terapija", līdz aknu slimība var tikt galīgi novērsta.
- Parasti, ja iepriekš aprakstītās zāles nedarbojas divu nedēļu laikā, ārstēšanu var uzskatīt par nevajadzīgu, un nāves risks pieaugs krasi.
- profilakse
- tas ir atkarīgs. Ja pacientiem ir zināma aknu slimība ar sarežģījumiem, kas ir atzīti nogulsnēšanās līdzekļi (kā aprakstīts iepriekš sadaļā par augsta riska pacientiem) hepatorenālā sindroma gadījumā, var tikt veikta noteikta profilaktiskā terapija. Piemēram, pacienti ar cirozi un šķidrumu vēderā (sauc par ascītu) varētu gūt labumu no antibiotikas, ko sauc par norfloksacīnu. Pacienti var gūt labumu no intravenozas albumīnu piepildīšanas.
