Reimatoīdā artrīta ārstēšanas vadlīnijas

2012. gadā Amerikas Reimatoloģijas koledža (ACR) atjaunināja ieteikumus reimatoīdā artrīta ārstēšanai. 2012. gada ACR ieteikumi par slimību modificējošu pretreimatisma līdzekļu (DMARD) un reumatoīdā artrīta bioloģisko līdzekļu lietošanu ir 2008. gada ieteikumu atjaunināšana.

2012. gada atjauninājumi attiecas uz:

1. indikācijām DMARD un bioloģisko zāļu iedarbināšanai vai maiņai;  bioloģisko līdzekļu lietošana augsta riska pacientiem, tostarp pacientiem ar hepatītu, sastrēguma sirds mazspēju un ļaundabīgiem audzējiem;  tuberkulozes skrīnings pacientiem, kuri sāk vai pašlaik lieto bioloģiskas izcelsmes zāles

1. vakcinācija pacientiem, kuri uzsāk vai pašlaik lieto DMARD vai bioloģiskas izcelsmes zāles.
2. Ieteikumi tika balstīti uz PubMed un Cochrane sistemātisku pārskatu datu bāzi, klīnisko scenāriju testēšanu un ekspertu viedokli. Literatūrā tika meklēti 8 DMARDs: azatioprīns (Imuran), ciklosporīns, hidroksihlorokvīns (plaquenil), leflunomīds (Arava), metotreksāts, minociklīns (minocīns), zelts un sulfasalazīns (Azulfidīns) un 9 bioloģiskie medikamenti: abatacepts (Orencia) , adalimumabs (Humira), anakinra (Kineret), certolizumabs pegols (Cimzia), etanercepts (Enbrels), golimumabs (Simponi), infliksimabs (Remicade), rituksimabs (Rituxan) un tocilizumabs (Actemra). Sakarā ar to, ka narkotikas lietoja retāk un jaunu datu dēļ, kas iegūti no meklēšanas rezultātiem, ieteikumi netika iekļauti azatioprīnā, ciklosporīnā, zeltā un anakinrā.
3. Orencia, Rituxan, Kineret un Actemra ir ne-TNF bioloģiskās zāles. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi un Cimzia ir TNF blokatori.

Pacientiem ar agrīnu reimatoīdo artrītu (definētu kā reimatoīdo artrītu mazāk nekā 6 mēnešus) un pacientiem ar reimatoīdo artrītu, kuriem tiek ārstēts kāds DMARD vai bioloģiskais medikaments, ārstēšanas mērķis ir zema slimības aktivitāte vai remisija.

DMARD un bioloģisko zāļu iedarbināšana vai komutācija

DMARD monoterapija (ārstēšana ar vienu zāļu) tika ieteikta agrīniem reimatoīdā artrīta pacientiem ar zemu slimības aktivitāti vai ar vidēji smagu / augstu slimības aktivitāti, ja nav sliktu prognostisku pazīmju (ti, slimība).

DMARD kombinētā terapija tika ieteikta agrīniem reimatoīdā artrīta pacientiem ar vidēji smagu vai augstu slimības aktivitāti un sliktām prognostiskām īpašībām.

• TNF blokatoru lietošana ar metotreksātu vai bez tā tika ieteikta agrīniem reimatoīdā artrīta pacientiem ar augstu slimības aktivitāti un sliktām prognostiskām īpašībām. Ja TNF blokators ir infliksimabs (Remicade), tomēr to vajadzētu lietot
• ar metotreksātu.
• Pacientiem ar reimatoīdo artrītu, ja pēc 3 mēnešu lietošanas pēc DMARD monoterapijas pacients samazina slimības aktivitāti līdz vidēja vai augsta slimības aktivitāte, metotreksāts, hidroksihlorokvīns vai leflunomīds (Arava) jāpievieno. Pēc 3 mēnešu ilgas metotreksāta vai metotreksāta / DMARD kombinētās terapijas pievienojiet vēl vienu nemetotreksāta DMARD vai pārejiet uz citu nemetotreksāta DMARD, ja konstatētajam pacientam joprojām ir mērena vai augsta slimības aktivitāte – vai pievienojiet vai pārejiet uz TNF blokatoru abataceptu (Orencia) vai rituksimabs (Rituxan). Pēc 3 mēnešu ārstēšanas ar TNF blokatoru, ja pacientam ir mērena / augsta slimības aktivitāte, kas saistīta ar atbildes trūkumu vai ārstēšanas ieguvuma zaudēšanu, ieteicams pāriet uz citu TNF blokatoru vai ne-TNF bioloģisko.
• Ja vidējā / augsta slimības aktivitāte pēc 6 mēnešu ārstēšanas ar ne-TNF bioloģisko reakcijas trūkuma dēļ vai ieguvuma zuduma dēļ, pacients jāpārvieto uz citu ne-TNF bioloģisko vai TNF blokatoru.
• Ja pacientiem ir augsta slimības aktivitāte un tas nav saistīts ar TNF blokatoru nopietnu blakusparādību dēļ, ieteicams pāriet uz ne-TNF bioloģisko.

• Ja pacientam ir vidēji smaga / augsta slimības aktivitāte un tas nav saistīts ar TNF blokatoru nekomponentu dēļ, ieteicams pāriet uz citu TNF blokatoru vai ne-TNF bioloģisko.
• Ja pacientiem ir vidēja vai augsta slimības aktivitāte pēc nevēlama notikuma nekontrolēta ne-TNF bioloģiskā gadījuma, ieteicams pāriet uz citu ne-TNF blokatoru vai TNF blokatoru.
• Bioloģijas lietošana reimatoīdā artrīta pacientiem ar hepatītu, ļaundabīgumu vai kongestīvo sirds mazspēju

• Etanerceptu (Enbrel) ieteicams lietot pacientiem ar reimatoīdo artrītu ar hepatītu C.
• Bioloģiskās zāles nav ieteicamas reimatoīdā artrīta pacientiem ar neārstētu hronisku B hepatītu vai dažiem ārstētiem hronisks B hepatīta pacientiem.

Bioloģiskās terapijas uzsākšana vai atsākšana ir ieteicama pacientiem, kurus ārstē ar cietām ļaundabīgām patoloģijām ilgāk nekā pirms pieciem gadiem, vai pacientiem, kuri ārstēti ar nonmelanomas ādas vēzi ilgāk nekā pirms 5 gadiem.

• TNF blokatori nav ieteicami reimatoīdā artrīta pacientiem ar vidēji smagu vai smagu sastrēguma sirds mazspēju.
• Tuberkulozes (TB) skrīnings
• Slimuma TB infekcijas skrīnings ir ieteicams reimatoīdā artrīta slimniekiem, kuri apsver bioloģisko ārstēšanu.
• Neatkarīgi no latentas tuberkulozes infekcijas riska faktoriem, tuberkulīna ādas tests vai interferona-gamma izdalīšanās tests jāveic pacientiem, kuri ir gatavi uzsākt bioloģisko ārstēšanu.

Vakcinācija pacientiem, kuri sāk vai saņem DMARD vai bioloģiskos līdzekļus. Pirms DMARD vai bioloģiskas izcelsmes zāles iedarbināšanas jānozīmē nogalinātās vakcīnas (pneimokoku, gripa un B hepatīts), rekombinantā (cilvēka papilomas vīrusa) un dzīvu novājinātu (herpes zoster) vakcīnu.

• Ja tas vēl nav izdarīts, nogalinātās vai rekombinantās vakcīnas jālieto pacientiem, kas jau lieto DMARD vai bioloģisko medikamentu.
• herpes zoster vakcīnu var dot tiem, kuri jau lieto DMARD.

UPDATE – 2015 ACR vadlīnijas reimatoīdā artrīta ārstēšanai

• Pamatnostādnes tika atkārtoti publicētas 2015. gadā kā 2012. gada pamatnostādņu atjauninājums. 2015. gada pamatnostādne attiecas uz tradicionālo slimību modificējošo pretreimatisku zāļu (DMARD), bioloģisko aģentu, Xeljanz (tofacitinibu) un glikokortikoīdu lietošanu agrīnā (mazāk nekā 6 mēnešus) un reimatoīdo artrītu (6 mēnešus vai ilgāk). Arī 2015. gada vadlīnijās ir sniegti ieteikumi par ārstēšanas mērķa pieejas izmantošanu, medikamentu sašaurināšanos un pārtraukšanu, kā arī bioloģisko līdzekļu un DMARD lietošanu pacientiem ar hepatītu, sastrēguma sirds mazspēju, ļaundabīgu audzēju un nopietnām infekcijām.
• Pamatnostādne attiecas uz vakcīnu lietošanu pacientiem, kuri sāk vai saņem DMARD vai bioloģiskas izcelsmes zāles, skrīningu tuberkulozi pacientiem, kuri uzsāk vai saņem bioloģiskos līdzekļus vai tofacitinibu, kā arī tradicionālo DMARD ārstēšanu. Pamatnostādne ietver 74 ieteikumus, no kuriem 23% tiek uzskatīti par spēcīgiem un 77% ir nosacīti. Jūs to varat atrast šeit: 2015. gadā Amerikas Reimatoloģijas koledžas vadlīnijas reimatoīdā artrīta ārstēšanai.