Atšķirīgas DMARD kombinācijas (slimību modificējošas pretreimatiskas zāles) var ordinēt, lai ārstētu reimatoīdo artrītu, nevis vienu DMARD. Triple terapija, kas ir viens no ārstēšanas iespējām, attiecas uz trīs dažādu DMARD izmantošanu; dažreiz tas var attiekties uz diviem dažādiem DMARD un vienu nelielu devu glikokortikoīdu.
Kas ir triple terapija?
Parastā DMARD kombinācija, ko lieto kā trīskāršu terapiju reimatoīdā artrīta ārstēšanai, ietver metotreksātu, sulfasalazīnu (firmas nosaukums Azulfidīns) un hidroksihlorokvīnu (plaquenilu).
Parasti viens mēģināts izmēģināt vienu DMARD (monoterapiju), bet, ja atbilde ir nepietiekama, ārsts un pacients apsvērs citas ārstēšanas iespējas.
Kas jāapsver Triple terapija?
2012. gadā Amerikas Reimatoloģijas koledžas ārstēšanas vadlīnijas, kā arī Kanādas reumatoloģijas asociācija, ieteica izmantot kombinētu terapiju ar DMARD, ieskaitot trīskāršu terapiju – cilvēkiem ar agrīnu reimatoīdo artrītu ar mērenām un smagām slimības aktivitātēm un slikta prognoze. Trīs reizes terapiju var attiecīgi ņemt vērā arī tiem, kam nav bijusi pietiekama atbilde uz vienu DMARD.
Eiropas līgas pret reimatisko slimību (EULAR) ieteikumi reimatoīdā artrīta ārstēšanai 2013. gadā bija mazāk definēti un vienkārši noteica, ka pacientiem, kuriem nekad nav parakstīts DMARD, monoterapija vai kombinētā terapija var būt piemērota. Ja pirmā DMARD stratēģija neizdodas, var pāriet uz citu DMARD.
Atjauninātajā 2015. gadā Amerikas Reimatoloģijas koledžas vadlīnijās par reimatoīdā artrīta ārstēšanu noteikts, ka agrīna reimatoīdā artrīta gadījumā, ja slimības aktivitāte DMARD monoterapijā (ar vai bez glikokortikoīdiem) saglabājas mērena vai augsta, kombinēta DMARD vai TNF inhibitors vai bioloģisks, izņemot TNF inhibitors (neņemot vērā pasūtījumu un ar metotreksātu vai bez tā) jāapsver nevis jāturpina monoterapija.
(Piezīme. Nepastāv priekšrocību secība, jo trūkst pētījumu par narkotikām no vienas puses uz otru. Turpmākās vadlīnijas var atrisināt šo aspektu.)
Kādas ir pētījumi par Triple terapiju?
1990. gados zinātniskā literatūra parādīja pirmos pētījumus, kuros atklājās, ka trīskāršās terapijas ieguvums salīdzinājumā ar monoterapiju bija pozitīvs. 1999. gada pētījums novērtēja trīskāršās terapijas efektivitāti un panesamību (metotreksātu, sulfasalazīnu un plakenilu) un zemas devas prednizonu salīdzinājumā ar monoterapiju ar ornitālu prednizonu vai bez tā cilvēkiem ar agrīnu vai aktīvu reimatoīdo artrītu. Tika konstatēts, ka trīskārša terapija ir efektīvāka, ja tā nav mazāk droša nekā monoterapija, apsverot tā spēju izraisīt remisiju.
2002. gadā publicētajā pētījumā secināts, ka cilvēkiem ar reimatoīdo artrītu trīskārša terapija ar metotreksātu, sulfasalazīnu un plakenilu bija labi panesama un efektīvāka nekā kombinētā terapija ar metotreksātu un sulfasalazīnu. Triple terapija bija "mazliet labāka" attiecībā uz metotreksātu un hidroksihlorokvīnu.
2010. gadā Cochrane sistemātiska pārskatīšana un metaanalīze, kurā tika apsvērta metotreksāta monoterapija salīdzinājumā ar kombinēto terapiju, secināja, ka starp stratēģijām ir maz atšķirību.
Kopumā 9 no 100 cilvēkiem pārtrauca lietot metotreksātu blakusparādību dēļ, savukārt 14 no 100 pacientiem pārtrauca lietot metotreksātu kombinācijā ar citu DMARD.
Amerikāņu reumatoloģijas koledžas 2013. gada zinātniskās sanāksmes rezultāti liecina, ka liela daļa cilvēku ar reimatoīdo artrītu pārtrauc trīskāršo terapiju pēc viena vai diviem gadiem. Kārtot, kāpēc ir augsts pārtraukšanas līmenis, nav viegli, taču viens iemesls var būt tas, ka cilvēki izvēlas mazāk tablešu, nevis tabletes.
Vai Triple terapija bieži tiek izrakstīta?
Neskatoties uz drošību un efektivitāti, trīskārša terapija klīniskajā praksē bieži vien nav nepieciešama, ja tikai metotreksāts ir nepietiekams.
Kā ziņots (Sparks JA et al.), No 2009. līdz 2014. gadam 0,7% no apmēram 25 000 reimatoīdo artrītu pacientiem pārvietoja līdz trīskāršai terapijai no sākotnējās DMARD shēmas. Salīdzinājumam, 11,1 procents pacientu pievienoja papildus bioloģiskām zālēm papildus DMARD. Tas tā ir, lai gan pētījuma rezultāti ir parādījuši, ka trīskāršā terapija ir tikpat efektīva kā reimatoīdā artrīta bioloģija – un, protams, ir izdevīgāka.
Triple terapija (metotreksāts, sulfasalazīns, plakenils) ir ievērojami lētāks nekā metotreksāta un Enbrel (etanercepta) kombinācija – par tūkstošiem mazāk par vienu pacientu gadā. Ir ierosināts, ka trīskāršā terapija ir jātestē pirms bioloģiskās, piemēram, Enbrel izmaksu efektivitātes dēļ. Enbrel iedarbību var panākt vēlāk, pacientiem, kuriem nav atbilstošas atbildes uz trīskāršu terapiju.
Neraugoties uz trīskāršās terapijas rentabilitāti, klīniskā praksē labākais ārstēšanas veids ir TNF inhibitors, ja vien metotreksāts nav pietiekošs. Interesanti, ka, izstrādājot pilnīgi jaunu narkotiku kategoriju, ko sauc par biosimilāriem, tas atkal var mainīties. Biosimilar ir bioloģisks produkts, kas ir ļoti līdzīgs tā ASV licencētajai bioloģiskajai atsauces zālēm. Manuprāt, tam vajadzētu nodrošināt pieejamu ārstēšanu, kas būtu tikpat efektīva kā bioloģiskas izcelsmes zāles par lētāku cenu. Iespējams, ka biosimilāri var kļūt par vēlamo ceļu, ja vien metotreksāts neizdodas.
