Pacientiem ar progresējošu nieru slimību, kas tuvojas 5. stadijai, ir divas iespējas, kad runa ir par savas slimības pārvaldīšanu, vai nu sākt ar kādu dialīzi (centrālo hemodialīzi visbiežāk izmanto ASV, vai mājas dialīze, kas varētu būt vai nu hemodialīze, vai peritoneālā dialīze) vai nieru transplantācijas iegūšana. Bet ko tad, ja pacients nevarētu, vai nevēlas kādu no šīm opcijām kāda iemesla dēļ.
Kas notiek, ja pacienti ar nieru mazspēju nesaņem dialīzi vai transplantātu? Cik ilgi viņi var dzīvot? Šis raksts mēģinās atbildēt uz dažiem no šiem jautājumiem.
NEDALĪJUMS DIALĪZE FAKTISKI IR PIEVIENOJAMĪBA, BET TIKAI PAR TIEŠIEM PACIENTIEM
Izvēle, kurš ir tas, ka "pareizais pacients" ir lēmums, kas vislabāk tiek atstāts diskusijai starp pacientu un viņu nefrologu. Tradicionāli, kad pacienti netika uzskatīti par dialīzes kandidātiem, nefrologi teiktu: "mēs gatavojamies atturēt dialīzi uz X kundzi". Tomēr, sakot, ka "ieturēt" ir negatīvas konotacijas (domājat, ka "mēs gatavojamies ieturēt dzīvības atbalstu utt."). Tipiskajam pacientam un viņu ģimenei rodas iespaids, ka ārsts neko nesniedz, un mēs būtībā gaidīsim, kamēr pacients nemirs. Tomēr tas nevar būt tālāk no patiesības, jo daudzas nieru slimību komplikācijas var un jākontrolē ar zālēm.
Citiem vārdiem sakot, nefrologi joprojām var piedāvāt daudz; gandrīz viss, kas ir īss, lai paciestu pacientu dialīzes mašīna. Līdz ar to, lai labāk informētu par to, kas vēl joprojām ir izdevīgs pacientam, pašreizējais lietojamais neārstnieciskā nieru mazspējas ārstēšanas termins ir Maksimālais konservatīvais menedžments (MCM).
Tas ir sīkāk aplūkots šeit.
KAS IR IDEĻS PACIENTS ZINĀTNES PĀRTRAUKUMA PĀRVALDĪBAI UN KĀPĒC TĀS NEATKARĪGI KATRU
Ne katrs pacients obligāti ir labs MCM kandidāts, un citas iespējas varētu būt piemērotākas. Konservatīvā pārvaldība ir piemērota dažādos apstākļos. Tie varētu būt vecāka gadagājuma un vājums, smaga demenci, citu smagu slimības gadījumu klātbūtne, piemēram, sirds mazspēja vai metastātisks vēzis utt. Šādos gadījumos ir grūti vienmēr noteikt, vai dialīze kaut ko papildina ar dzīves kvalitāti / daudzumu. Un bieži vien pacienti vienkārši meklē "lielo attēlu", it īpaši, ja paredzamais dzīves ilgums ir ierobežots.
Tomēr MCM nav visiem. Pacientiem vajadzētu izglītoties, ka ir tik daudz nieru mazspējas komplikāciju, kas ir ārstējama ar tablešu, un daži simptomi / pazīmes reaģē tikai uz dialīzi. Tas ir tādēļ, ka tā sauktie uremiskie toksīni , kas uzkrājas nieru mazspējas gadījumā un kas ir iemesls lielākajai daļai komplikāciju, nav , ir jānovērš ar konservatīvu vadību (lai gan pat dialīze to obligāti neizdzēš). Pacientam un ārējam, iespējams, vajadzēs sēdēt kopā, lai pārvarētu cerības un plānotu aprūpes plānu.
Un, runājot par cerībām, bieži rodas divi jautājumi no pacientiem, kuri atsakās no dialīzes:
- Kā es justos, ja es atsakos no dialīzes?
- Vai mans dzīves ilgums tiks saīsināts, ja es atsakos no dialīzes?
Ņemot vērā nelielo datu apjomu, tie nav vienkārši jautājumi, uz kuriem jāatbild. Bet mums ir vairāk datu par paredzamo dzīves ilgumu pacientiem, kasdoizvēlas dialīzi. Saskaņā ar Amerikas Savienoto Valstu nieru datu sistēmas ziņojumu, gaidāmais dzīvildze pacientiemdialīzesvar atšķirties no8 gadiem (pacientiem vecumā no 40 līdz 44 gadiem) līdz 4,5 gadiem (pacientiem vecumā no 60 līdz 64 gadiem). Tomēr tas ir vidējais rādītājs, kurā vērojamas plašas svārstības atkarībā no pacienta vecuma, uzturvērtības statusa un citu vienlaikus esošu slimības apstākļu, piemēram, sirds išēmiskās slimības, vēža uc, klātbūtnes.
Es arī vēlētos vērst jūsu uzmanību uz grafiku, kas salīdzina parastā 55 gadus vecu vīriešu vecuma paredzamo laiku līdzīgam pacientam, kas saņem dialīzi, vai to, kurš ir saņēmis nieru transplantātu.
IZGLĪTĪBAS UN DZĪVĪBAS SPANAS AR DIALĪZU UN BEZ DROŠĪBAS
Apskatīsim dažus pētījumus, kas mēģinājuši salīdzināt izdzīvošanu starp šīm divām kategorijām. Pētījumā par pacientiem ar 5. pakāpes nieru slimību, kuri bija sasnieguši vismaz 80 gadu vecumu, pacientiem, kuri izvēlējās dialīzi, vidējais dzīves ilgums bija 20 mēneši garāks (29 mēneši vs 9 mēneši). Vēl viens pētījums, kas salīdzināja izdzīvošanu starp pacientiem, kuri izvēlējās dialīzi, ar tiem, kuri izvēlējās konservatīvu ārstēšanu, ziņoja arī par labāku izdzīvošanu pacientiem, kuri izvēlējās dialīzi. Visi pacienti bija vismaz 75 gadus veci. 1 gadu izdzīvošanas rādītāji bija 84% grupā, kas izvēlējās dialīzi, un 68% grupā izvēloties ne-dialītisku ārstēšanu. No šiem datiem var secināt, ka pacientiem ar nieru mazspēju, kuri izvēlas dialīzi, parasti dzīvo ilgāk.
Tomēr iepriekšminētais būtu vienkāršots pieņēmums. Pacientiem ar progresējošu nieru slimību bieži būs vairāki citi nopietni slimības apstākļi, piemēram, sirds mazspēja, diabēts, vēzis utt .; ko mēs ārsti saucam"vienlaicīgas saslimšanas". Tāpēc, ja mēs vēlreiz aplūkosim datus, par kuriem mēs iepriekš esam apsprieduši, mēs saprotam, ka paredzamais mūža ilgums pacientiem, kuriem bija citi smagi līdzās esošie slimības apstākļi, piemēram, išēmiska sirds slimība, patiesībā neatšķīrās;vai viņi izvēlējās dialīzi vai ne! Citiem vārdiem sakot, pacientiem, kuriem ir smagas saslimšanas ar citiem saslimšanām, izdzīvošanu vairāk var noteikt ar šiem nosacījumiem, nevis atkarībā no tā, vai pacients ir dialīzes vai nē. Sākuma ziņojums ir tāds, ka dialīze palielinās jūsu mūža ilgumu, ja vien jums nav vairākas citas nopietnas slimības, kas minētas iepriekš. Es vēršu jūsu uzmanību uz šī raksta 2. attēlu, kas pastiprina to, ko mēs tikko apspriedām.
Visbeidzot, ļaujiet man pieminēt svarīgu statistiku (detalizēti šeit, šeit un šeit). vidējais mūža ilgums pēc tam, kad pacients, kam dialīze jau tiek veikta, tiek noņemta no dialīzes, ir no 6 līdz 8 dienām, bet ekstremālais diapazons var svārstīties no 2 dienām līdz 100 dienām.
FUNKCIONĀLĀ STĀVOKLIS UN DIALĪZES KVALITĀTE
Pacientiem, kuri pēc diskusijas ar nefrologiem nolēmuši neizvēlēties dialīzi, ir acīmredzams jautājums: "kā es jutu"? Lielākajai daļai pacientu patiesībā tas ir vairāk noraizējies nekā iespējamā dzīves ilguma samazināšanās.
1949. gadā Dr Deivids Karnofskis aprakstīja skalu (100 ir normāla veselīga persona, bet 0 – nāvi), ko varētu izmantot, lai objektīvi izmērītu vēža slimnieku funkcionālo stāvokli. Tagad skala ir izmantota, lai novērtētu nieru mazspējas pacientu funkcionālās samazināšanās ātrumu, kurus pārvalda konservatīvi bez dialīzes. Šajā rakstā (skat. 1. attēlu) aprakstīts, kādi šie pacienti būtu no dzīves / dzīves kvalitātes viedokļa pēdējā dzīves gadā. Interesanti ir atzīmēt, ka šādiem pacientiem, iespējams, būs vajadzīga tikaigadījuma palīdzība līdz pat pēdējam mēnesimno viņu dzīves, pēc kuras viņi redzēs strauju funkcionālā stāvokļa samazināšanos, tādēļ pakāpeniski nepieciešama īpaša aprūpe / slimnīcas uzņemšana. Mērogojums un raksts dod mums nedaudz vairāk ieskatu par to, ko sagaidīt, kad nieru mazspējas pacienti izpētīs nākotni un nolems izvēlēties dzīvību bez dialīzes. Šeit es vēlos uzsvērt, ka šie secinājumi pamatojas uz pieņēmumu, ka pacienti ir rūpīgi piesardzīgi, rūpīgi jāuzrauga neagresīvi. Tas ir tas, ko mēs tagad saucam par Maksimālo konservatīvo vadību(MCM) un šeit ir tā detaļas.
