Nav šaubu, ka Donalda Trumpa prezidentūra kopā ar pastāvīgo Republikāņu vairākumu kongresā būtiski ietekmēs Affordable Care Act (Obamacare) un ka ASV strādā veselības apdrošināšana
Bet pēc kampaņas par solījumu atcelt Obamacare "pirmajā dienā", Trump atcēla šo nostāju nākamajās dienās pēc vēlēšanām, atzīmējot, ka ir daži tiesību akti, kurus viņš gribētu paturēt, ieskaitot pārklājuma nodrošināšanu, neatkarīgi no iepriekšējiem nosacījumiem, un nosacījumu, kas ļauj jauniem pieaugušajiem palikt vecāku veselības plānā līdz 26 gadu vecumam.
Patiešām, šie tiesību aspekti ir ļoti populāri un tiem ir spēcīgs divpusējs atbalsts, kā arī noteikumi, kas neļauj veselības apdrošinātājiem noteikt gada vai dzīves cikla ierobežojumus.
Tomēr ir arī citi ACA noteikumi, kas ir daudz mazāk populāri, tostarp prasība, ka visiem amerikāņiem, ja vien viņiem nav tiesību saņemt atbrīvojumu, ir jāsaglabā veselības apdrošināšana vai jāuzliek nodokļu sods.
Šie mazāk populāri noteikumi ir mērķis "atcelt un aizstāt" centienus, kas Kongresa republikāņu sākās pirmajā dienā no 2017. gada likumdošanas sesijas. Pirms prezidenta Trumpa stāšanās amatā Kongress jau bija pieņēmis budžeta rezolūciju, kas vērsta likumdošanas komitejās, lai izstrādātu tiesību aktus, ar kuriem atceļ ar ACA saistītās ar izdevumiem saistītās daļas, izmantojot izlīgumu. Un Trumpas pirmajā darba dienā viņš parakstīja izpildrakstu, kas federālajām aģentūrām lika piespiest izpildīt ACA nodokļus un sodus.
Likumdošanas process ACA atcelšanai un aizstāšanai varētu vilkt lielu daļu no 2017. gada, taču, ja un kad tas nonāks, vispārējā vienprātība ir tāda, ka jebkādu izmaiņu īstenošana tiktu atlikta vismaz līdz 2018. gadam un, visticamāk, 2019. gadam.
Atcelšana
Ja Kongress izdod izlīguma rēķinu (kas prasa tikai vienkāršu balsu vairākumu un ir noturīgs pret filibusteru), tie var noņemt izdevumus saistītos noteikumus ACA.
Tas ietver tādas lietas kā prēmiju subsīdijas, izmaksu dalīšanas subsīdijas un Medicaid paplašināšana kopā ar sodiem, kas saistīti ar darba devēja mandātu un individuālajām pilnvarām.
Tomēr izlīguma rēķins nevarētu atcelt ACA aspektus, kas nav saistīti ar izdevumu veikšanu, piemēram, noteikums, ka viss nodrošinājums ir garantēts, neatkarīgi no medicīniskās vēstures, un prasība, ka visi individuālie un mazie grupu plāni attiecas būtiskie ieguvumi veselības jomā.
Šo prasību korekciju varētu veikt ar regulāriem tiesību aktiem, un republikāņi pēdējos gados ir izvirzījuši vairākus priekšlikumus, tostarp plānus attiecībā uz viņu redzējumu par veselības aprūpi, kā arī daudzus tiesību aktus, tostarp dažus aizvietošanas rēķinus, kas tika ieviesti agrīnajās nedēļās no 2017. gada likumdošanas sesijas.
Un patiešām, pastāv noteikti vairāki veidi, kā pāriet uz veselības apdrošināšanas un veselības aprūpes sistēmu reformu ASV. Nav šaubu, ka pašai ACA pēdējos gados vajadzēja veikt korekcijas, taču tas bija tāds politisks karsti kartupelis, ka likumdevēji nevarēja noskaidrot veidu, kā attīstīt kompromisus, kas varētu uzņemties pietiekami daudz balsu.
Reālistiskie aizvietojumi
Kad runa ir par obamacare nomainīšanas uzgriežņiem un skrūvēm, pastāv daži izaicinājumi, kas rodas, ja uzmanība tiks pievērsta tam, lai saglabātu tautas tiesību aktu aspektus, vienlaikus likvidējot mazāk populārus noteikumus.
Saskaņā ar Trump administrāciju un Republican majority kongresā, gandrīz garantē, ka mūsu pašreizējā privātā veselības apdrošināšanas sistēma paliks vietā, nevis pāreja uz vienu maksātāju. Paturot to prātā, galvenā uzmanība jāpievērš tam, lai apdrošinātājiem būtu stimuls turpināt piedāvāt segumu individuālajā veselības apdrošināšanas tirgū.
Lielākā daļa privāto veselības apdrošināšanas ir darba devēju sponsorēta seguma, un tas, visticamāk, arī turpmāk būs tuvākajā nākotnē: Lielākā daļa lielo uzņēmumu piedāvāja apdrošināšanu saviem darbiniekiem ilgi pirms ACA pieprasīja viņiem to darīt, un lielākā daļa turpinās to darīt pat tad, ja ACA darba devēja mandāts tiks atcelts; veselības apdrošināšana ir daļa no konkurences priekšrocību kopuma, ko darba devēji izmanto, lai piesaistītu un saglabātu darbiniekus.
Lai gan ACA mainīja dažus darba devēju atbalstītās apdrošināšanas aspektus, lielākā daļa no savām reformām bija vērstas uz individuālo veselības apdrošināšanas tirgu. ASV ir apmēram 22 miljoni cilvēku, kuriem ir individuāla veselības apdrošināšana (ti, segums, ko viņi iegādājas paši, nevis darba devējs vai valdība). Sākot no 2016. gada, apmēram puse no tiem bija pārklājums apmaiņās, kas tika izveidoti saskaņā ar ACA. Otra puse bija iegādājies savu segumu tieši no veselības apdrošināšanas pārvadātājiem ārpus biržas vai joprojām bija pārklājums ar vecmāmiņu vai grandfathered plāniem.
Šī ir tirgus individuālā veselības apdrošināšana, kas ir pakļauta visnopietnākajām izmaiņām saskaņā ar ACA. Un ir četri galvenie tiesību aktu aspekti, kas paredzēti, lai strādātu kopā, lai nodrošinātu, ka individuālais veselības apdrošināšanas segums ir pieejams ikvienam, kas to vēlas:
- Premium subsīdijas , lai padarītu segumu pieejamu cilvēkiem, kuri citādi vienkārši nevarētu samaksāt prēmijas. Premium subsīdijas saskaņā ar ACA ir pieejamas pieteicējiem ar ienākumiem līdz 400 procentiem no nabadzības līmeņa, kas ir $ 97,200 četrām ģimenēm 2017. gadā.
- Garantēto jautājumu segums, kas nozīmē, ka medicīniskā apdrošināšana vairs netiek izmantota, lai noteiktu, vai cilvēki var saņemt pārklājumu atsevišķā tirgū vai noteikt prēmijas. Pirms 2013. gada visas, izņemot piecas valstis, ļāva veselības apdrošināšanas sabiedrībām veikt plašu medicīnisko apdrošināšanu, lai noteiktu, vai pretendents varētu saņemt segumu, un kāda būtu prēmija. Augstāka prēmija vai vispārēja atteikšanās – tika regulāri novērtēti visam, sākot no grūtniecības līdz vēzis, kam bija liekā svara līdz astmai.
- ierobežots uzņemšanas periods. ACA izveidoja gada atklāto uzņemšanas laikposmu (piemērojams gan biržās, gan ārpus apmaiņas), uz kurām HHS tika uzdots plānot. Pirmais atvērtais uzņemšanas periods (2014. gada segums) ilga sešus mēnešus. Kopš tā laika katram ikgadējam atklāšanas periodam ir bijis trīs mēnešu ilgs laiks, un plānots, ka 2018. gada aptvērums joprojām būs pieejams.
Bet, sākot ar 2019. gada pārklājumu, atvērtā reģistrācija būs īsāka, katru gadu no 1. novembra līdz 15. decembrim (HHS apsver priekšlikumu saīsināt 2018. gada atklāto uzņemšanas periodu, padarot pāreju uz īsākiem uzņemšanas periodiem gadu iepriekš, nekā iepriekš plānots) . ACA arī pieļauj īpašus uzņemšanas periodus, kas cilvēkiem dod pieeju individuālam tirgus segumam ārpus atklāta reģistrēšanās, ja viņiem ir kvalificēts dzīves notikums, kas izraisa īpašu uzņemšanas periodu.
piemēri kļūst precējušies, ja ir bērns, vai zaudē piekļuvi esošam veselības apdrošināšanas plānam. Bet bez kvalifikācijas notikuma veselības apdrošināšanu nevar iegādāties ārpus atklātās reģistrācijas ne apmaiņā, ne tieši no veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēja. Uz ierobežotu uzņemšanu vērstu logu mērķis ir neļaut cilvēkiem atlikt uzņemšanu, līdz viņiem ir nepieciešama aprūpe. - Individuālais mandāts , kas paredz, ka ikvienam ir veselības apdrošināšana vai jāmaksā nodokļa sods. 2014. gadā neapdrošināto personu vidējais sods bija tikai apmēram 210 ASV dolāri, taču tas pieauga līdz 470 ASV dolāriem cilvēkiem, kuri 2015. gadā nebija apdrošināti, un tas būs vēl lielāks, ja 2017. gadā tiks aprēķinātas sankcijas par nodokļu deklarācijām, kas iesniegtas 2017. gadā.
Garantētā- jautājuma aptvērums ir plaši izplatīts. Premium subsīdijas ir zināmā mērā populāras, lai gan vairāki priekšlikumi aizstāt ACA balstās uz universālākiem nodokļu kredītiem, kas nav saistīti ar ienākumiem, taču tos arī nevar indeksēt atbilstoši faktiskajām veselības apdrošināšanas izmaksām. Šādas nodokļu atlaides var izrādīties nepietiekamas, jo laiks iet, ja veselības aprūpes izmaksas turpina pieaugt ātrāk nekā kopējā inflācija.
Bet individuālās pilnvaras parasti ir diezgan nepopulāras, un Republikāņu veselības aprūpes reformas priekšlikumi bieži prasa to novērst (neskatoties uz to, ka atsevišķu mandātu koncepcija 80. un 90. gados bija populāra konservatīvās ideju laboratorijās un likumdevējvalstīs).
Vai jūs varat garantēt, ka problēma nav saistīta ar mandātu?
Ja jūs garantējat ACA garantēto emisiju nodrošinājumu, bet likvidējiet individuālo mandātu, tad jūs saskaras ar nopietnu problēmu. Cilvēki var būt apdrošināti, kad viņi ir veselīgi, un pēc tam jāreģistrējas apdrošināšanai, kad viņiem nepieciešama ārstēšana. Rezultātā strauji augošās apdrošināšanas prēmijas šajā situācijā ir diezgan viegli paredzamas.
Ņujorka īstenoja garantēto emisiju pārklājumu divus gadu desmitus pirms ACA ieviesa koncepciju visā valstī, taču tām nebija individuālu mandātu. Rezultātā bija prēmijas, kas bija daudz augstākas nekā pārējā valstī (pat 2017. gadā atsevišķas tirgus veselības apdrošināšanas prēmijas Ņujorkā ir vairāk nekā par 50 procentiem mazākas nekā 2013. gadā).
Patiešām, tā ir bijusi daļa no problēmām, kuras ACA ir bijusi pēdējo pāris gadu laikā: atsevišķi tirgus dalībnieki ir bijuši vecāki un slimīgāki nekā paredzēts (jo nav pietiekami daudz jauniešu, veselīgi cilvēki ir iesaistījušies riska līdzsvarošanas līdzsvarošanā), un prēmijas nav pietiekami, lai segtu izmaksas, kas apdrošinātājiem radušies atsevišķā tirgū. Tam ir dažādi iemesli, tostarp fakts, ka ACA individuālā mandāta sods nav īpaši izpildāms, un fakts, ka īpašā uzņemšanas perioda atbilstība ir bijusi nedaudz lēna; nav neviena iemesla veselīgam uzņemošam pacientu skaitam, kas ir mazāks par paredzamo.
Bet finanšu zaudējumi atsevišķā tirgū ir iemesls, kāpēc ievērojams skaits apdrošinātāju izvēlējās iziet no biržām vai visu atsevišķu tirgu 2017. gadam. Tas vienkārši nebija izrādījies izdevīgs tirgus segments tiem, un tomēr tas ir mazs tirgus segments Tāpēc apdrošinātāji, kas izstājas no individuālā tirgus, drīzāk koncentrējas uz lielākiem tirgus segmentiem, tostarp ar darba devēju sponsorētu apdrošināšanu, Medicare Advantage un Medicaid pārvaldītu aprūpi.
Īsi sakot, apdrošinātāji netiks piedāvāti segumu atsevišķā tirgū, ja vien viņi nevar pamatoti pārliecināties, ka tirgus paliks ilgtspējīgs, un ka pietiekami daudz veselīgu cilvēku iesaistīsies, lai kompensētu to pacientu segšanu, kuriem nepieciešama medicīniskā aprūpe.
Ir dažādi veidi, kā rīkoties šajā jautājumā, taču tiem visiem ir kādi veidi, kā padarīt cilvēkus grūti vai neiespējami, kad viņi ir veseli. Tas var būt individuāls mandāts, vai arī tas var būt vienādi lielākas prēmijas cilvēkiem, kuri neiesaistās, kad sākotnēji ir piemēroti (tādā veidā Medicare B daļa un D daļa strādā). Vai arī tas var būt lielākas prēmijas, kuru pamatā ir medicīniskā apdrošināšana cilvēkiem, kuri nepārtraukti pārklāj (tas ir daļa no priekšlikuma, ko izvirza House Republicans 2016).
Taču tādā vai citādā veidā ir jābūt stimulam piesaistīt cilvēkus reģistrēties, kamēr mēs paļaujamies uz sistēmu, kurā tiek izmantota privāta veselības apdrošināšana un brīvprātīga uzņemšana. Pirms 2013. gada šis stimuls bija tas, ka lielākajā daļā valstu nav garantēta problēma, tāpēc cilvēkiem bija jāreģistrējas, kamēr viņi bija veselīgi, un paliek uzņemti, lai izvairītos no neapdrošināšanas, ja un kad viņi izstrādāja agrāk nosacījums.
Mēs varētu atgriezties pie šīs sistēmas, taču atgriešanās pie jau esošajiem apstākļiem un gandrīz universāla medicīniskā apdrošināšana nebūs politiski populāra. Vairāk nekā iespējams, šeit garantēto emisiju segums ir kādā veidā palikt. Un tas nozīmē, ka kaut kāda veida sods par neuzņemšanu ir arī šeit, lai paliktu. Tas varētu būt lielākas prēmijas personām, kas reģistrējas vēlāk vai kāda veida medicīniska apdrošināšana cilvēkiem, kuri nepārtraukti pārklāj. Tomēr nav iespējams saglabāt ACA garantēto emisiju nodrošinājumu, nenodrošinot, ka pietiekami daudz veselīgu cilvēku iesaistās pārklājumos, lai līdzsvarotu riska rezervi.
