Izpratne par iemesliem, kāpēc apdrošinātāji var atteikt medicīniskās prasības, var palīdzēt ierobežot atteikumu skaitu, ko saņem medicīnas iestāde. Vienīgais veids, kā tos novērst, ir apzināties, kas viņi ir.
1Incorrect pacienta identifikācijas informācija
Ir svarīgi iesniegt medicīnisko prasību ar precīzu pacienta identifikatora informāciju. Bez šīs atbilstošās informācijas veselības apdrošināšanas plāns nevar identificēt pacientu, lai veiktu maksājumu, vai pieteikuma informācija tiek piemērota attiecīgajam pacienta veselības apdrošināšanas kontam.
Dažas no visbiežāk pieļautajām kļūdām, kas var izraisīt prasību noraidīt nepareizas pacienta identifikatora informācijas dēļ, ir šādas:
- Abonents vai pacienta vārds ir uzrakstīts nepareizi
- Abonenta vai pacienta dzimšanas datums prasībā neatbilst dzimšanas datumam veselības apdrošināšanas plāna sistēmā
- Abonenta numurs trūkst prasībā vai nederīgs
- abonentu grupas numurs ir pazudis vai nav derīgs
2Coverage izbeigts
Apdrošināšanas pabalstu pārbaude pirms sniegtajiem pakalpojumiem var brīdināt medicīnas iestādi, ja pacienta apdrošināšanas segums ir aktīvs vai ir izbeigts. Tas ļaus jums saņemt aktuālāku apdrošināšanas informāciju vai identificēt pacientu kā pašapmaksu.
3 Nepieciešama iepriekšēja atļauja vai iepriekšēja apstiprināšana
Daudziem pakalpojumiem, kas tiek uzskatīti par ārkārtas gadījumiem, var būt nepieciešama iepriekšēja atļauja. Lielākajai daļai apdrošināšanas maksātāju ir ierasts pieprasīt iepriekšēju atļauju dārgiem radioloģijas pakalpojumiem, piemēram, ultraskaņas, CT un MRI. Dažām ķirurģiskām procedūrām un stacionārajiem uzņemšanas gadījumiem var būt nepieciešama iepriekšēja atļauja.
Apdrošinātājs, iespējams, noraidīs pakalpojumus, kas tiek sniegti pacientam, kam nepieciešama iepriekšēja atļauja. Pakalpojumi netiek liegti, ja sniegtie pakalpojumi tiek uzskatīti par neatliekamu medicīnisko palīdzību. Pakalpojuma sniedzējs var mēģināt iegūt retro atļauju 24-72 stundu laikā pēc pakalpojumu saņemšanas, atkarībā no apdrošināšanas maksātāju norādījumiem.
4Pakalpojumi, kas ir izslēgti vai nav iekļauti
Izslēgšana vai neaptvertie pakalpojumi attiecas uz dažiem medicīnas biroja pakalpojumiem, kas nav iekļauti pacienta veselības apdrošināšanas segumā. Pacientiem par šiem pakalpojumiem būs jāmaksā 100 procenti.
Šis ir vēl viens iemesls, kāpēc pirms pakalpojumu sniegšanas ir svarīgi sazināties ar pacienta apdrošināšanu. Klientu apkalpošana ir slikta, lai paciestu rēķinu par neapmaksātām maksām, neinformējot viņus par to, ka viņi var būt atbildīgi par maksu pirms to veikšanas.
5Request for Medical Records
Daži veselības apdrošināšanas plāni var pieprasīt medicīnisko uzskaiti, ja prasībai ir nepieciešama papildu dokumentācija, lai izlemtu prasību. Medicīniskais ieraksts ietver, bet neaprobežojas ar sekojošo:
- Pacienta slimības vēsture
- Pacienta fiziskās atskaites
- Ārstu apspriešanās ziņojumi
- Pacientu izrakstīšanas kopsavilkumi
- Radioloģijas pārskati
- Operatīvās atskaites
6 Pabalstu koordinēšana
Koordinācija pabalsta atteikumos var ietvert:
- citu apdrošināšanu primārā
- Trūkst EOB (priekšrocību novērtējums)
- Dalībvalsts nav atjauninājusi apdrošinātāju ar citu apdrošināšanas informāciju
Pabalstu saskaņošana ir termins, ko izmanto, ja pacientam ir divi vai vairāki veselības apdrošināšanas plāni. Noteikumi piemērojami, lai noteiktu, kurš veselības apdrošināšanas plāns maksā primāro, sekundāro vai terciāro. Ir vairākas vadlīnijas, lai noteiktu, kādā kārtībā medicīnas iestādē jāuzrāda katrs veselības apdrošināšanas plāns.
7 Atbildības ierobežotājs
Ja prasījums ir kodēts kā autoavārijs vai nelaimes gadījums darbā, daži pārvadātāji atsakās maksāt, kamēr auto apdrošināšanas vai darba ņēmēja kompensācijas pārvadātājs nav iekasējis samaksu.
Attiecībā uz nelaimes gadījumu darbiem šādus civiltiesiskās atbildības apdrošināšanas gadījumus vienmēr jāuzrāda kā primāros:
- automašīna vai auto apdrošināšana, tostarp bez vainas, politikas vai Med Pay
- Darba ņēmēju kompensācijas apdrošināšana
- Mājas īpašnieka apdrošināšana
- Apdraudējuma apdrošināšana
- Uzņēmuma civiltiesiskās atbildības apdrošināšana
8 Trūkstošie vai nederīgie CPT vai HCPCS kodi
Lai medicīniskās norādes apstrādātu pareizi, ir standarta kodi, kurus izmanto, lai identificētu pakalpojumus un procedūras. Šī kodēšanas sistēma tiek saukta par veselības aprūpes kopīgo procedūru kodēšanas sistēmu (HCPCS un izteikti "hicks cērtes.").
Pārliecinieties, vai jūsu medicīnas coders paliek aktuāli par HCPCS kodiem. Periodiski tiek atjauninātas HCPCS kodu izmaiņas, jo tiek izstrādāti jauni kodi jaunām procedūrām un pašreizējie kodi tiek pārskatīti vai noraidīti.
9Timely iesniegšana
jāapzinās savlaicīgi iesniegšanas termiņi katram apdrošināšanas pārvadātājam. Daži piemēri par savlaicīgu iesniegšanas termiņu ir šādi:
- Apvienotā veselības aprūpe: savlaicīgi iesniegšanas ierobežojumi ir norādīti pakalpojumu sniedzēja līgumā
- Cigna: ja vien valsts tiesību akti vai cits izņēmums nav piemērojams –
- Iesaistītajiem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem ir trīs (3) mēneši (90 dienas) pēc dienesta datums.
- ārpus tīkla operatoriem ir seši (6) mēneši (180 dienas) pēc dienesta datuma.
- Aetna: ja vien netiek piemērots valsts likums vai cits izņēmums – Ārstiem 90 dienu laikā no dienesta dienas ir jāiesniedz maksājuma pieprasījums.
- Slimnīcām ir viens gads no dienesta dienas, lai iesniegtu prasību par samaksu.
- TRICARE: prasījumi jāiesniedz viena gada laikā pēc dienesta datuma.
- 10No Referral to File
Dažas procedūras prasa, lai pacients saņemtu konsultāciju no viņu ģimenes ārsta pirms pakalpojumu sniegšanas.
