Veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju tīkls ir veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju grupa, kas ir noslēgusi līgumu ar veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju (izmantojot HMO, EPO vai PPO), lai nodrošinātu aprūpi ar atlaidi.
veselības aprūpes plāna tīkls ietver veselības aprūpes sniedzējus, piemēram, primārās aprūpes ārstiem, ārstu speciālistiem, laboratorijām, rentgenstaru iekārtām, mājas veselības aprūpes uzņēmumiem, medicīniskās aprūpes iestādēm, medicīnas iekārtu piegādātājiem, infūzijas centriem, chiropractors, podiatristiem un vienas dienas ķirurģijas centriem.
Veselības apdrošināšanas uzņēmumi vēlas, lai jūs izmantotu pakalpojumu sniedzējus savā tīklā divu galveno iemeslu dēļ:
- Šie pakalpojumu sniedzēji ir izpildījuši veselības aprūpes plāna kvalitātes standartus.
- Viņi ir vienojušies pieņemt sarunu norēķinu likmi par saviem pakalpojumiem, tirdzniecībā par pacienta apjomu, ko tie saņems, iekļaujoties plāna tīklā.
Kāpēc jūsu Veselības plāns ir saistīts ar tīkliem?
Jūs samaksāsiet zemāku samaksu un līdzfinansējumu, kad saņemsiet aprūpi no tīkla pakalpojumu sniedzēja, salīdzinot ar to, kad saņemat aprūpi no tīkla ārpus pakalpojumu sniedzēja. Faktiski daudzas HMOs pat nemaksās par aprūpi, kuru esat saņēmis ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja, izņemot atbildību mīkstinošos apstākļos. Pat mazāk ierobežojošās PPO parasti iekasē 20 vai 30 procentus kopapdrošināšanu tīkla pakalpojumu sniedzējiem un 50 vai 60 procentus kopapdrošināšanu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem, un, kad jūs dodaties, tiem ir lielāki atskaitījumi un lielāki maksājumi no kabatas. ārpus tīkla.
tīkla pakalpojumu sniedzējs iekasē jūsu veselības plānu tieši, no pakalpojumu sniegšanas brīdī iekasējot tikai jums samaksāto vai atskaitāmo summu (attiecībā uz kopapdrošināšanu, kas ir procentuālā daļa no kopējās summas, nevis ar vienotu likmi, piemēram, kopiju un atskaitāmo summu) parasti ir labāk prasīt, lai pakalpojuma sniedzējs vispirms apmaksātu apdrošināšanu, un pēc tam jūsu rēķins tiks noteikts, pamatojoties uz sarunu likmi, kas pārvadātājam ir ar pakalpojumu sniedzēju).
Tomēr ārpakalpojuma sniedzējs, iespējams, neiesniedz jums apdrošināšanas atlīdzību. Patiesībā daudzi pieprasa, lai jūs pilnībā samaksātu visu rēķinu un pēc tam iesniedzat prasību savai apdrošināšanas sabiedrībai, lai apdrošināšanas sabiedrība varētu jums atmaksāt. Tas ir daudz naudas no jums, un, ja rodas problēmas ar prasību, jūs esat tas, kurš zaudējis naudu.
tīkla pakalpojumu sniedzējs nav tiesīgs līdzsvarot jūsu rēķinu. Viņiem ir jāpieņem līgumā noteiktā likme, ieskaitot jūsu kopiju vai kopapdrošināšanu, kā pilnīgu samaksu vai arī viņi pārkāps līgumu ar savu veselības apdrošināšanas sabiedrību.
Bet tā kā ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem nav noslēgts neviens līgums ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību, šie noteikumi viņiem neattiecas. Dažās valstīs pakalpojumu sniedzējs ārpus tīkla var iekasēt maksu no jūsu izvēles, neatkarīgi no tā, ko saka jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrība, ir saprātīga un ierasta maksa par šo pakalpojumu. Tā kā jūsu apdrošināšanas kompānija maksās tikai procentuālo daļu no saprātīgās un parastās maksas, jums tiks piešķirts viss atlikušais rēķina konts ar ārpakalpojuma sniedzēju. Tādējādi parasti tīkla pakalpojumu sniedzējs ir labākais risinājums.
Pakalpojumu sniedzēja tīkla izmaiņas saskaņā ar ACA
Likums par pieejamu aprūpi, kuram saskaņā ar Trump administrāciju ir iespējama atcelšana un aizstāšana, pieprasa veselības plānus ārkārtas palīdzības dienestu ārpus tīklam ar tādu pašu izmaksu sadali, kādu viņi varētu izmantot, ja pakalpojumu sniedzējs būtu ir tīklā.
Tomēr nav nekādas prasības, ka ārkārtas palīdzības nodaļa, kas atrodas ārpus tīkla, pieņem jūsu veselības plānu tīkla līmeņa maksājumu kā pilnīgu maksājumu. Tas nozīmē, ka slimnīcai joprojām ir atļauts līdzsvarot rēķinu par to, kādu daļu jūs saņemat ārkārtas aprūpei, kas nebija samaksāta jūsu veselības plānā tīkla līmeņa maksājumā (jūs varat redzēt, kā tas varētu notikt, ja uzskatāt, ka veselības plāni vienojas par zemāku maksa ar to slimnīcām, kas atrodas tīklā, un slimnīcā, kas atrodas ārpus tīkla, nedrīkst uzskatīt, ka šīs zemākās maksas ir atbilstošas).
Atsevišķā tirgū (veselības apdrošināšana, ko jūs pērkat sev, nevis iegūstot no darba devēja vai no valdības programmas, piemēram, Medicare vai Medicaid), pakalpojumu sniedzēju tīkli pēdējos gados ir samazinājušies.
Tam ir dažādi iemesli, tostarp:
- Veselības apdrošināšanas pārvadātāji ir koncentrējušies uz pakalpojumu sniedzēju meklēšanu, kuri piedāvā vislabāko vērtību
- Mazāki tīkli sniedz pārvadātājiem vairāk iespēju slēgt pirkumus cenu noteikšanas ziņā.
- Platjoslas tīkla PPO plāni piesaista slimniekus, kuru izmaksas ir augstākas.
- HMOs ar vārtsargu prasībām palīdz apdrošinātājiem samazināt izmaksas, nevis PPO, kur pacienti var izvēlēties tieši pie augstāka izmaksu speciālista.
Apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēji atsevišķā tirgū vairs nevar izmantot medicīnisko apdrošināšanu, lai atteiktu segumu cilvēkiem ar iepriekš pastāvošiem nosacījumiem (atkal tas varētu mainīties saskaņā ar Trump administrāciju), un to segums, kas tiem ir jāsniedz, ir diezgan vienots un plašs, pateicoties ACA būtiskās veselības ieguvumu prasības. Pārvadātāji ir ierobežoti arī attiecībā uz to prēmiju dolāru procentuālo daudzumu, kurus viņi var tērēt administratīvajām izmaksām.
Tas viss ir atstājis viņus ar mazāk iespēju konkurēt par cenu. Viens no tiem, kas viņiem joprojām ir, ir pāreja no dārgākiem plaša tīkla PPO plāniem ierobežot tīkla HMOs. Pēdējos gados šī tendence ir bijusi daudzās valstīs, un dažās valstīs vairs nav lielu pārvadātāju, kas piedāvā PPO plānus atsevišķā tirgū. Veseliem uzņemošajiem skolēniem parasti tā nav problēma, jo viņiem parasti nav plašs esošo pakalpojumu sniedzēju saraksts, kurus viņi vēlas turpināt lietot. Tomēr plašs tīkls PPO, neskatoties uz lielākām prēmijām, parasti pieprasa slimniekiem, jo tie ļauj piekļūt plašākam speciālistu un medicīnas iestāžu lokam. Tā kā veselības plāni vairs nevar diskriminēt slimības uzņemošos pacientus, liedzot viņiem pārklājumu, daudzi pārvadātāji ir izvēlējušies ierobežot savus tīklus.
dažās valstīs ir pieejami daudzpakāpju tīkli, ar zemāku izmaksu dalīšanu pacientiem, kuri izmanto pakalpojumu sniedzēju pārvadātāja vēlamajā līmenī.
Tas viss nozīmē, ka ir svarīgāk nekā jebkad agrāk pārskatīt informāciju par veselības plānu tīklu, vēlams, pirms jums būs nepieciešams izmantot jūsu pārklājumu. Pārliecinieties, vai jūs saprotat, vai jūsu plāns aptvers aprūpi ārpus tīkla (daudzi to nedara), un, ja tie būs, cik tas tev izmaksās. Pārliecinieties, vai jūs zināt, vai jūsu plāns paredz, ka jums jāsaņem nodošana no jūsu primārās aprūpes ārsta, pirms redzat speciālistu un kādiem pakalpojumiem ir nepieciešama iepriekšēja atļauja. Jo vairāk jūs zināt par sava plāna tīklu, jo mazāk stresa tas būs, ja jums galu galā būs nepieciešams izmantot jūsu segumu, lai saņemtu būtisku medicīnisko prasību.
Atjaunots ar Louise Norris.
