Tīkla nepilnības izņēmums ir instruments, veselības apdrošināšanas uzņēmumi izmanto, lai kompensētu trūkumus savā līgumā veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju tīklā. Ja jūsu veselības apdrošinātājs piešķir jums izņēmumu no tīkla nepietiekamības, kas arī ir pazīstams kā izņēmums klīniskās izpausmes dēļ, tas ļauj jums saņemt veselības aprūpi no ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja, samaksājot zemākas maksas par kopīgošanu tīklā.
Kāda ir tīkla nepietiekamības izņēmums?
Bez tīkla izņēmuma gadījuma, kad redzat pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla, jums būs jāmaksā vairāk, nekā jūs būtu samaksājis, ja izmantotu tīkla pakalpojumu sniedzēju. Ja jums ir HMO vai EPO, jūsu veselības plāns nemaksās vienu dimensiju no izmaksām, kas saistītas ar aprūpi ārpus tīkla, ja vien jums nav izņēmuma par tīkla nepietiekamību. Ja jums ir PPO vai POS plāns, jūsu veselības plāns palīdzēs jums samaksāt par aprūpi, kuru jūs saņemat ārpus tīkla. Tomēr jūsu atskaitāmā summa, līdzekrāna apdrošināšana un kopapdevumi būs ievērojami lielāki, ja izmantosiet pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla, nekā tad, kad izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Tīkla trūkuma pieprasīšana no jūsu veselības apdrošinātāja formāli lūdz apdrošinātāju, lai segtu aprūpi, kuru jūs saņemat no ārpus tīkla tīkla nodrošinātāja tīkla līmenī. Ja jūsu apdrošinātājs piešķir izņēmumu attiecībā uz tīkla nepietiekamību, jūs samaksājat zemāku tīkla atskaitījumu, kopiju vai kopapdrošināšanu par konkrēto aprūpi ārpus tīkla.
Kāpēc tīkla izņēmums var palīdzēt
Vispirms jāapzinās, ka jūsu veselības plāns nebūs gatavs piešķirt tīkla izņēmumu. Tas ir papildu darbs viņiem, un tas var beigties ar dārgu tiem arī. Tomēr, ja veselības plānam nav tīkla pakalpojumu sniedzēja, kas atrodas jūsu reģionā, vai ja šis nodrošinātājs nespēj nodrošināt nepieciešamo veselības aprūpes pakalpojumu, nav taisnīgi, ka jūs maksāit lielāku izmaksu dalīšanu tikai tāpēc, ka veselības plāns nav pietiekami uzticams pakalpojumu sniedzējs tīkls.
Tātad, apdrošinātāji var piešķirt tīkla izņēmumu, lai jūs varētu saņemt nepieciešamo aprūpi no ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja, nemaksājot vairāk, nekā jums būtu jāmaksā.
Iemesli, kāpēc jūs varat saņemt tīkla nepietiekamības izņēmumu.
Jums maz ticams, ka tiks piešķirts izņēmums attiecībā uz tīkla nepietiekamību, izņemot gadījumus, kad šādi ir pareizi: aprūpe, kuru jūs pieprasījāt, ir aizsargāts pabalsts, un tas ir medicīniski nepieciešams.
- Nav tīkla pakalpojumu sniedzēja, kas spētu nodrošināt nepieciešamo pakalpojumu saprātīgā attālumā. Katrs veselības plāns pats nosaka, kāds ir saprātīgs attālums. Dažos veselības plānos tas varētu būt 50 jūdzes. Citos gadījumos tas varētu būt lielāks vai mazāks attālums.
- Ja jūsu situācija atbilst iepriekšminētajām prasībām un esat izveidojis ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, kas atbilst visām jūsu vajadzībām, jūs varat iesniegt pieprasījumu savai veselības apdrošināšanas sabiedrībai par izņēmumu attiecībā uz tīkla nepietiekamību. Dažos gadījumos ārpakalpojuma sniedzējs var to izdarīt jums; citos gadījumos jums tas jādara pats.
Pirms aprūpes saņemšanas jums vajadzētu pieprasīt tīkla izņēmumu
. Ja jūs gaidāt, kamēr esat ieguvis aprūpi, jūsu veselības plāns apstrādās prasību kā ārpus tīkla, un jūs maksāsiet vairāk. Tīkla pārtraukšanas izņēmums attiecas tikai uz vienu konkrētu pakalpojumuTīkla iztrūkuma izņēmums nedod jums kartiņu, lai jebkurā laikā vēlaties redzēt ārpakalpojuma sniedzēju neatkarīgi no pakalpojuma, kuru vēlaties.
Tā vietā, kad apdrošinātājs piešķir tīklā nepilnības izņēmumu, izņēmums parasti attiecas tikai uz vienu konkrētu pakalpojumu, ko sniedz noteiktais ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs ierobežotā laika posmā.
Ko jums būs nepieciešams jūsu izņēmuma pieprasījums?
Informāciju, kas jums būs nepieciešama, pieprasot tīkla izņēmuma izņēmumu, ir iekļauta:
CPT vai HCPCS kods, kas apraksta jums nepieciešamo veselības aprūpes pakalpojumu vai procedūru.
ICD-10 kods, kas apraksta jūsu diagnozi.
- ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja kontaktinformācija.
- datumu diapazons, kurā jūs plānojat saņemt pieprasīto pakalpojumu. Piemēram, no 2018. gada 1. februāra līdz 2018. gada 31. jūlijam.
- Tādu pašu pakalpojumu sniedzēju nosaukumi jūsu ģeogrāfiskajā apgabalā kopā ar paskaidrojumu par to, kāpēc šis konkrētais tīkla pakalpojumu sniedzējs nespēj veicot pakalpojumu.
- Lai pārliecinātos par tīkla izņēmuma izņēmumu, iekļaujot nepieciešamos pakalpojumus, iegūstiet ārpus tīkla piegādātāja CPT kodus, HCPCS kodus un ICD-10 kodus. Ja tas ir grūti, jo jūs vēl neesat saņēmis tikšanos ar šo pakalpojumu sniedzēju, ārsts, kurš jūs norādījis, varēs sniegt jums nepieciešamos medicīniskos kodus.
- Paskaidrojiet, kāpēc jūsu iekštīkla pakalpojumu sniedzējs to neizdzēš.
Ja kāds tīkla pakalpojumu sniedzējs ir tādas pašas specialitātes tīkla nodrošinātājs, kuru vēlaties izslēgt no tīkla, jums būs jāpaskaidro jūsu veselības apdrošināšanas kompānija, kāpēc jūs nevarat izmantot tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Šeit ir piemērs. Pieņemsim, ka jums ir nepieciešama ausu operācija un tiek pieprasīts izņēmums no tīkla nepietiekamības, lai segtu ārējo tīklu otolaringologu, kurš veic operāciju. Tomēr jūsu ģeogrāfiskajā apgabalā ir iekštīkla otolaringologs. In-tīkla otolaringologs ir vecāka gadagājuma cilvēki, viņam ir roku trīce un tādējādi vairs netiek veikta operācija. Ja neesat aktīvs, izskaidrojot savu veselības plānu, kāpēc tīkla otolaringologs nevar nodrošināt nepieciešamo pakalpojumu, iespējams, ka jūsu pieprasījums tiks noraidīts.
Ko darīt, ja jūsu pieprasījums ir noraidīts
Neatteikties pat tad, ja jūsu pieprasījums ir noraidīts. Zvaniet savai veselības apdrošināšanas kompānijai, lai uzzinātu, kāpēc. Dažreiz pieprasījumi tiek noraidīti vienkārša iemesla dēļ, piemēram:
Apdrošinātājs nevarēja sazināties ar ārpakalpojuma sniedzēja biroju.
Apdrošinātājs domā, ka ir tīkla pakalpojumu sniedzēji, kas spēj nodrošināt vienu un to pašu pakalpojumu.
- Apdrošinātājam nav pareizās adreses, un tādējādi viņš domā, ka jūs dzīvojat tuvāk tīkla pakalpojumu sniedzējiem, nekā jūs to darāt.
- Visas šīs kļūdas var tikt noskaidrotas. Kad jūs sapratīsit, kāpēc pieprasījums tika noraidīts, varat vai nu pārsūdzēt šo lēmumu, vai iesniegt pavisam jaunu pieprasījumu, kas ietver papildu informāciju, lai pastiprinātu jūsu pieprasījumu.
