Elektroniskais veselības reģistrs (EHR) ļauj veselības aprūpes sniedzējiem efektīvi pārvaldīt pacientu aprūpi, izmantojot dokumentāciju, uzglabāšanu, lietošanu un pacientu ierakstu koplietošana. Pirms elektroniskās veselības reģistrācijas pieauguma ārsti izmantoja S.O.A.P. formāts kā precīzs dokumentācijas veids.
1 Elektroniskais veselības reģistrs
Medicīniskais ieraksts ir sistemātiska dokumentācija par pacienta medicīnisko vēsturi un aprūpi. Tas parasti satur pacienta aizsargātu informāciju par veselību (PHI), kas ietver identifikācijas informāciju, veselības vēsturi, medicīniskās apskates rezultātus un norēķinu informāciju. Tipiska medicīniskā informācija ietver: pacientu demogrāfisko stāvokli; finansiālo informāciju; piekrišanu un atļaujas veidlapām; ārstēšanas vēsturi; progresa ziņojumus; ārsta rīkojumus un receptes; ─ konsultācijas; laboratorijas ziņojumus; radioloģijas ziņojumus; medmāsas norādījumiem; zāļu sarakstam HIPAA paziņojumu par konfidencialitātes praksi; Medicīnas ieraksta daļa, kas izmanto SOAP formātu, ir sekcija "Progress notes". S.O.A.P nozīmē subjektīvo, mērķi, novērtējumu, plānu. S.O.A.P formātu joprojām var izmantot kopā ar elektronisko veselības karti, tāpat kā to lieto tradicionālajos medicīniskajos dokumentos.
- 2S ir subjektīvs
- S ir subjektīvs
- Subjektīvas piezīmes attiecas uz pacienta idejām un jūtām par to, kā viņš vai viņa redz savu veselības stāvokli vai ārstēšanas plānu. Šai informācijai jābūt dokumentētai, pamatojoties uz pacienta atbildēm uz jautājumiem par ārstēšanas plāniem vai pašreizējām saslimšanām.
- Subjektīva informācija ietver:
- iepriekšējo slimību vēsturi
- pašreizējās slimības vēsturi
- simptomu pārskatu
- sociālā vēsture
- ģimenes vēsture
- 3O ir mērķis
- O ir mērķis
- mērķa piezīmes attiecas uz pacienta vitāli svarīgām pazīmēm, visām fiziskās apskates sastāvdaļām , kā arī laboratoriju, rentgenstaru un citu testu rezultāti pacienta apmeklējuma laikā.
Mērķa informācija ietver:
temperatūru, asinsspiedienu, pulsu un elpošanu
vispārējo izskatu
iekšējiem orgāniem, ekstremitātēm un muskuļu un skeleta apstākļiem
neiroloģisko un psihiatrisko stāvokli
- citu informāciju, kuras pamatā ir specialitāte
- 4A ir par novērtējumu
- ir novērtējums
- novērtējums piezīmes apvieno subjektīvu un objektīvu informāciju, kas izraisa pacienta veselības stāvokli, dzīvesveidu vai diagnozi. Novērtējums ietver pacienta progresa kopsavilkumu kopš pēdējā apmeklējuma no klīniskā ārsta viedokļa.
- Novērtējuma informācija ietver:
Galvenos simptomus un diagnozi
Pacienta progresu
Diferenciālā diagnoze
Pamata apraksts par pacientu un iesniegto stāvokli
- 5P Vai plāns
- P ir plāns
- Plāna piezīmes attiecas uz rīcības gaitu novērtējuma rezultātā piezīmes. Plānā ir iekļauti visi, ko ārsts plāno darīt, vai norādīt pacientam darīt, lai ārstētu pacientu vai risinātu viņu problēmas. Tas ietvers dokumentāciju par ārsta pasūtījumiem par dažādiem pakalpojumiem, kas tiek sniegti pacientam.
- Plāna informācija ietver:
- Lab testēšana Radioloģijas pakalpojumi
Procedūras
Informācija par novirzīšanu
Ārstniecības vai ārpusbiržas zāles
Pacientu izglītošana
- Citas pārbaudes
- 6 Lietošana S.O.A.P, lai novērstu medicīniskas kļūdas
- Medicīnas iestādē ir daudz iemeslu, kāpēc medicīnas kļūdas rodas. Lielākajai daļai prakses ir sistēma, vai arī tai jābūt sistēmai, lai novērstu kļūdu rašanos, bet slikta komunikācija ir skaitlis 1, ka medicīnas kļūdas rodas, kad sistēma ir izveidota. Medicīnas biroja darbiniekiem, medicīnas māsām un ārstiem ir jāapzinās dokumentācijas nozīme, kas ir labākais veids, kā informēt pacientus par notikumiem.
- dokumentācija ne tikai ietver simptomus, diagnozi, aprūpi, ārstēšanu un zāles, bet arī problēmas un riskus veselībai un drošībai, visi var efektīvi novērst medicīniskas kļūdas. Atcerieties dokumentēt iepriekšējās kļūdas un pat pacienta bažas. Ne visas kļūdas var izvairīties, bet, kad informācija tiek precīzi dokumentēta, veselības aprūpes speciālisti spēj identificēt un labot kļūdas, pirms rodas nelabvēlīgs medicīnisks notikums.
Nepilnīgi vai neprecīzi pacientu pieraksti un sakaru traucējumi var nopietni ietekmēt medicīnas iestādi un tā pacientus. Vienai svarīgai informācijai, kas nav paziņota, var būt postošas sekas. Kaut arī daži nelabvēlīgie notikumi ir neizbēgami, efektīva saziņa var radīt labākus rezultātus pacientiem un vispārējo medicīnas biroja veiksmi.
