Kad Donalds Trumps uzvarēja prezidenta vēlēšanās 2016. gada novembrī, veselības apdrošināšanas nākotne ASV pēkšņi bija ļoti neiedomājama – tikai tad, kad cilvēki sāk izmantot Pie Affordable Care Act (aka, Obamacare).
Nav šaubu, ka ACA īstenošana pēdējo gadu laikā ir bijusi liela, bet tas bija kļuvis labi nostiprināts līdz 2016. gada beigām.
Ceturtais atvērtais uzņemšanas periods atsevišķā tirgū (gan ārpus biržas), gan tika uzsākts . Darba devēji otrajā vai trešajā gadā (atkarībā no to lieluma) sāka ievērot ACA darba devēja mandātu. Privātpersonas pieprasa jautājumus par veselības apdrošināšanas segumu savā nodokļu deklarācijā un potenciālo sodu par cilvēkiem, kuri gada laikā nebija apdrošināti.
Cilvēki bija pieraduši pie fakta, ka jau esošie nosacījumi vairs nav šķērslis, piesakoties uz veselības apdrošināšanu, un tas, ka cilvēkiem, kas pērk segumu individuālajā tirgū, ir pieejamas subsīdijas, lai kompensētu izmaksas atkarībā no ienākumiem (tas palīdzēja līdzvērtīgāk konkurēt cilvēkiem, kas pērk savu veselības apdrošināšanu, jo cilvēkiem ar darba devēju finansētu veselības apdrošināšanu vienmēr ir bijušas ievērojamas subsīdijas).
Tad pēkšņi viss bija gaisā. Prezidents Trumps kampaņoja par solījumu atcelt ACA; viņa kampaņas tīmekļa vietne teica: "Pirmā diena no Trump administrācijas, mēs lūgsim Kongresu nekavējoties pilnībā atcelt Obamacare."
republikāņi saglabāja savu vairākumu parlamentā un Senātā un ir centušies atcelt ACA kopš tā pieņemšanas 2010. gadā. Viņu iepriekšējos centienus novērsa prezidenta Obama veto pildspalva, taču tas vairs nav šķērslis Trump administrācijā.
ACA atcelšana nav tik vienkāršs, kā tas izklausās
Tiklīdz 2017. gada likumdošanas sesija sākās, Senators Mike Enzi (Senāta Budžeta komitejas priekšsēdētājs), ieviesa rezolūciju (SCRes 3), lai uzsāktu ACA atcelšanas process, izmantojot budžeta saskaņošanu. Enzi rezolūcija sniedz norādījumus četrām komitejām, lai izstrādātu tiesību aktus, tostarp samazinātu budžeta deficītu, par to jāziņo Budžeta komitejai. Abas Kongresu palātas janvāra vidū bija izturējušas S.C.Res 3, un kopš tā laika kongresa komitejas ir strādājušas pie tiesību aktiem par atcelšanu.
Kongresa republikāņi plānu šajā brīdī bija nodot rezultātu samierināšanas rēķinu, cik drīz vien iespējams. Cerības bija tādas, ka tas būtu līdzīgs H.R.3762, kas notika 2016. gada sākumā, bet bija prezidents Obama veto.
Lai būtu skaidrs, viņiem nav vajadzīgo balsu, lai panāktu pilnīgu ACA atcelšanu, jo tas prasītu vismaz 60 balsis Senātā, lai pārvarētu filibusteru. Bet izlīguma rēķins, kas attiecas tikai uz federālajiem izdevumiem, var tikt pieņemts ar vienkāršu balsu vairākumu, un tas nav pakļauts filibuster. Saskaņošanas likumprojekts, lai aizsargātu ACA, varētu iet ar 51 senatoru balsošanu par labu tam, un 2017. gadā ir 52 republikāņu senatori.
Pretmaksājuma subsīdijas, izmaksu dalīšanas subsīdijas un Medicaid paplašināšana var tikt novērsta ar izlīguma rēķinu. Tāpēc ACA nodokļi būtu tādi kā darba devēja pilnvaru sods, individuālā mandāta sods un tādas lietas kā medicīnas ierīču nodoklis un vēl jāīsteno Cadillac Tax.
Izlīguma rēķins nespēs atcelt ACA daļas, kas nav saistītas ar izdevumiem, piemēram, garantēto jautājumu segumu (neatkarīgi no slimības vēstures), būtiskus ieguvumus veselības aizsardzības jomā un ļauj jauniem pieaugušajiem palikt viņu vecāku veselības plānos līdz vecumam 26. Bet, ja ACA ir apdraudēta, pārējās tā daļas neizdzīvos, ja vien netiek veikti papildu likumdošanas pasākumi, lai stabilizētu apdrošināšanas tirgu.
Kas nāk tālāk?
Kongresa republikāņi ir pārvietojušies ātri, lai uzsāktu ACA atcelšanas procesu, to noraidot, bet vēl nav apvienojušies par aizstāšanas priekšlikumu. Pēdējo dažu gadu laikā ir ieviesti vairāki GOP priekšlikumi par ACA aizstāšanu, tostarp House Speaker Paul Ryan priekšlikums "Labāks ceļš" un Tom Price "Empowering Patient First Act of 2015" (HR2300), kas bija jauns, kad cena bija iecelts HHS vadībā Trump administrācijā (Senāts apstiprināja savu kandidatūru 2017. gada februārī).
Priekšlikumos parasti ir daudz kopīgu punktu, tāpēc mums ir diezgan laba ideja par virzienu, kādā Kongresa republikāņi vēlas turpināt darbu.
2017. gada likumdošanas sesiju sākuma nedēļas laikā tika ieviesti vairāki jauni likumprojekti, kas kopumā atbilst daudziem no tiem pašiem principiem, kas izklāstīti iepriekšējos Republikāņu veselības aprūpes reformas priekšlikumos. Bet neviens no tiem nav ieguvis divpusēju atbalstu vai pat pilnīgu atbalstu no ezera republikāņu puses.
Īsāk sakot, īpašās detaļas, kas varētu aizstāt ACA, vēl nav pieejamas. Daži amerikāņi ir labāki saskaņā ar ACA, un daži no tiem ir sliktāki, bet nevienā no viņiem nav bijusi iespēja precīzi redzēt, kā izskatīsies nomaiņa. Un varbūt vissvarīgākais no visiem, veselības apdrošināšanas un veselības aprūpes nozares nav pārliecinošas, kas nāk vēlāk.
Kongresa līderi jau no paša sākuma ir teikuši, ka pārklājuma trūkums nebūs. Lai gan viņi vairākkārt ir teikuši, ka viņu plāns ir atcelt ACA iespējami drīz, viņiem nav nodoma atcelt nekavējoties. Ir iespējama divu līdz četru gadu kavēšanās atcelšanai, kas nozīmē, ka viņi varētu balsot, lai atceltu ACA 2017. gada sākumā, bet atcelšana stāsies spēkā dažos laikos no 2019. gada līdz 2021. gadam.
Atcelšanas atlikšanas iemesls ir dodiet likumdevējiem iespēju izdomāt informāciju par nomaiņas kontu, nodot to, un ir pienācis laiks, lai iegūtu visus gabalus, lai to varētu īstenot vienlaicīgi ar ACA atcelšanu. Pārstāve Chris Collins (R, Ņujorka), kas ir Trump pārejas grupas dalībniece, 2017. gada janvāra sākumā teica, ka likumu aizstāšana, iespējams, tiks ieviesta līdz 2017. gada jūnijam vai jūlijam. Viņš atkārtoja faktu, ka nekas nemainīsies attiecībā uz veselību 2017. vai 2018. gada plāni, bet teica, ka tūlītēja ACA atcelšana bija nepieciešama, jo likumdevēji plānoja nekavējoties atcelt tādas lietas kā "medicīnas ierīču nodoklis, veselības apdrošināšanas nodoklis apdrošināšanas sabiedrībām, darba devēja mandāts, darbinieku mandāts [atsaucoties uz individuālie mandāti]. "
House Speaker Paul Ryan (R, Viskonsina) ir teicis, ka viņš cer, ka balsojums par atcelšanu notiks līdz martam vai aprīlim, bet prezidents Trumps, kurš janvāra beigās sākotnēji runāja par atcelšanas balsošanu, kas tika minēts februāra sākumā, ka atcelt balsojumu, iespējams, nenotiks līdz 2018. gadam.
Kādas sastāvdaļas tiek runāts
Ziņojums, ko Kongresa republikāņi ir izteikuši, noteikti ir pievilcīgi daudziem amerikāņiem:
atcelt ACA, bet ar pagarinātu termiņu, lai cilvēki nezaudētu savu gaidot nomaiņu.
- Aizstājēja plāns, ko likumdevēji ir apsolījuši, būs labāki nekā ACA (lai gan, neraugoties uz faktiskajiem tiesību aktiem, cilvēkiem vienkārši ir jāmācās par to), un tas tiks ieplānots vienlaikus ar Obamacare atcelšanu bez starpība starp.
- Dažu ACA nodokļu tūlītēja atcelšana, tostarp darba devēja pilnvaras un individuālās pilnvaras, no kurām abas ir bijušas diezgan nepopulāras.
- Kas īsti nozīmē
Tas noteikti izklausās labi. Bet, kad mēs skatāmies zem kapuci, ir daži trūkstoši gabali. Kongresa Budžeta birojs prognozēja, ka ACA darba devēja mandāts un individuālie mandātu sodi kopā ar Cadillac nodokli nodrošinās ieņēmumus no 2016. gada līdz 2025. gadam par 297 miljardiem dolāru. Šie ieņēmumi tiek izmantoti, lai palīdzētu kompensēt ACA izmaksas, kas ietver federālo izdevumu par prēmiju subsīdijām un Medicaid paplašināšanu.
Ja šie ienākuma veidošanas elementi ACA tiks likvidēti tuvākajā nākotnē, tas varētu būt finansiāli grūti, lai turpinātu sniegt subsīdijas un Medicaid paplašināšanu.
Bet ir arī citas nopietnas problēmas, kas varētu rasties, ja Kongress drīz balsos par ACA atcelšanu (pat ar novēlotu īstenošanu) un pēc tam gaida vairākus mēnešus, lai ieviestu aizvietojošus tiesību aktus. Divas no nozīmīgākajām ir individuālā veselības apdrošināšanas tirgus destabilizācija un iespēja, ka aizstāšanas rēķins nekad netiks nodots.
Ko jūs domājat, "Individuālā veselības apdrošināšanas tirgus destabilizācija"?
atvērtais uzņemšanas periods 2017. gada segumam ir beidzies, bet veselības apdrošināšanas pārvadātāji jau ir ļoti koncentrējušies plānošanai līdz 2018. gadam. Attiecībā uz pārvadātājiem, kas 2018. gadā vēlas piedāvāt plānus federāli veicinātā tirgū (ti, HealthCare.gov), tarifi un plāni dizainparaugi jāiesniedz līdz 2017. gada 3. maijam valstīs, kurās federālā valdība veic likmju pārskatīšanas procesu (Misūri, Oklahoma, Teksasa un Vaiominga) un līdz 17. jūlijam pārējās valstīs.
Ja ACA atcelšanas tiesību akti jau ir pagājuši līdz minētajam brīdim, bet nomaiņa nav ieviesta un / vai izlaista, veselības apdrošināšanas pārvadātājiem būtu liela nenoteiktība to plaša mēroga plānošanā.
Tas attiecas arī uz pārvadātājiem, ja nekas vispār nenozīmē tiesību aktus, tostarp likumus par atcelšanu, ar laika likmēm un plāniem. Pārvadātāji zina, ka viss ir gaisā, ka atcelšana ir uz galda, un šī nomaiņa ir neskaidra.
Daži pārvadātāji varētu iet uz priekšu un fiksēt likmes un plānus par 2018. gadu (visticamāk, ar lielākiem tarifiem, kādus tie būtu iesnieguši, bet pašlaik neaptver atsevišķu tirgu). Bet citi var nolemt, ka nenoteiktība ir pārāk liela riska pakāpe, un tikai 2017. gada beigās izvēlas izstāties no biržas vai visa atsevišķā tirgus.
Ja atsevišķas pilnvaras tiek atceltas, bet segums joprojām tiek garantēts, 2018.gadā ir viegli saprast, kāpēc apdrošinātāji varētu paļauties uz ideju turpināt piedalīties biržās. Tādā gadījumā veselīgie cilvēki būtu vieglāk nekā jebkad gaidīt bez pārklājuma, un riska grupas varētu kļūt vēl slīpinātas pret slimīgākiem uzņemošajiem skolēniem, un tas nozīmē, ka apdrošinātājiem vajadzētu vai nu vispār nepiedalīties, vai arī piedalīties ar daudz lielākām prēmijām.
Trump administrācija ir teicis, ka tiks izdoti noteikumi, kuru mērķis ir stabilizēt individuālo veselības apdrošināšanas tirgu, bet vēl ir jāpārbauda, vai noteikumi būs pietiekami, lai 2018. gadā apdrošinātājus tirgū saglabātu, un lai novērstu prēmiju nopietnību .
Lielākajai daļai veselības apdrošinātāju individuālais tirgus ir ļoti mazs viņu kopējā biznesa daļa. Lielākā daļa no viņu uzņēmējdarbības mēdz ietvert grupu plānus (vai darbojoties kā administratori lielapjoma grupu plāniem, kas paši apdrošināti), Medicare Advantage plāni un Medicaid pārvaldītie aprūpes plāni. Individuālā tirgus iziešana nav lēmums, ko tās pieņem viegli, bet tas arī nav lēmums, kas ilgtermiņā ietekmētu to vispārējo darbību.
Ja nomaiņa nekad nav nodota
Cita problēma ar atcelšanu tagad (ar novēlotu īstenošanu), un pēc tam, strādājot, lai izstrādātu rezerves, ir tas, ka nomaiņa nekad nevar nokļūt zemē. Varbūt Kongress nevar vienoties par nomaiņas dizainu, vai varbūt viņi nevar padarīt numurus strādāt ar valsts izdevumiem attiecībā uz aizstāšanas plānu.
Kā liecina ilgstošais un izaicinošais ACA diskusiju un iznākšanas process 2009./2010. Gadā, ir skaidrs, ka vienošanos par jaunu veselības aprūpes reformu rēķina nebūs viegli.
Un kas notiek, ja viņi vienkārši nevar kaut ko nodot nomaiņas ziņā? Tādā gadījumā atcelšanas likumprojekts joprojām būtu spēkā, un pilnīga ieviešana paredzēta 2019. gadam vai vēlāk. Un ja nekas to aizstāt, iepriekš aprakstītā tirgus destabilizācija kļūs vēl dramatiskāka, jo daži ACA aspekti (piemēram, garantēto emisiju segums) joprojām būtu spēkā, savukārt citi (piemēram, individuālās pilnvaras un piemaksu subsīdijas) tiktu novērsta.
No 20 līdz 30 miljoniem cilvēku, visticamāk, zaudēs apdrošināšanu, ja ACA tiktu atcelta un netiktu aizstāta ar kaut ko tikpat stingru. Kongresa budžeta birojs 2017. gada janvārī novērtēja, ka pirmajā gadā pēc tam, kad tika pieņemts likumprojekts, kas atgādina H.R.3762, zaudējumu segšanai 18 miljoni cilvēku zaudētu pārklājumu, un desmit gadu laikā cilvēku skaits, kuri zaudē segumu, pieaugs līdz 32 miljoniem.
Trump saka, ka likumdošana būs vienlaicīga.
Apturaties par diviem tiesību aktiem, kas tika ieviesti vairākus mēnešus, vairāki republikāņu senatori sāka izteikt šaubas par stratēģiju. Rand Paul (Kentuki) Lamar Aleksandrs (Tennessee) un Tom Cotton (Arkansas) ir teikuši, ka būtu labāk aizkavēt atcelšanas balsojumu līdz brīdim, kad būs pieejams rezerves plāns. Pastāv neliela, bet pieaugoša iespēja, ka tūlītējas atcelšanas likumprojekts var nenotikt, ja tiesību aktu aizstāšana nav gatavs vienlaikus.
10. janvāra preses konferencē Trump teica, ka rēķini ACA atcelšanai un aizstāšanai tiks ieviesti "būtībā vienlaicīgi", pēc tam, kad Rep. Cena ir apstiprināta, lai vadītu HHS (cena tika apstiprināta 10.februārī). Trump izskaidroja nedaudz, sakot: "Tas būs dažādi segmenti, jūs saprotat, bet visticamāk, tas būs tajā pašā dienā vai tajā pašā nedēļā, bet, iespējams, tajā pašā dienā. Var būt tā pati stunda."
Tas padara likumdevējus par ievērojamu spiedienu, lai pēc iespējas ātrāk sapulcinātu apmainīšanas plānu, taču to varētu teikt vieglāk nekā izdarīt. Tagad ACA nākotne paliek gaisā. Bet, kad pundits runā par to, ka nav problēmu ar "atcelšanu un aizkavēšanos", jo jaunais plāns galu galā iedegsies, tāpat kā ACA pakāpeniski izbeidzas, paturiet prātā, ka tas ir daudz sarežģītāks nekā tas.
