Saskaņā ar CMS vairāk nekā 5 miljardi medicīnas prasības tiek iesniegtas samaksai katru gadu. Standartizēta kodēšana ir svarīga, lai nodrošinātu, ka šīs prasības tiek apstrādātas konsekventi. Apdrošināšanas sabiedrības, trešo personu maksātāji un federālie un valsts noteikumi ir pauduši aizvien pieaugošo bažas par ambulatoro pakalpojumu precīzas kodēšanas nozīmi.
Ja pakalpojumu sniedzēji neizpilda kodēšanas prasības, kas nepieciešamas ambulatorās procedūras norēķiniem, tiek palielināta nepareizu norēķinu iespēja.
Medicare izmanto PPS (paredzamo maksājumu sistēmu) un maksas grafiku, kas izmanto atlīdzības metodi, kuras pamatā ir fiksēta summa. Pamatojoties uz sniegtajiem pakalpojumiem, ir atsevišķi PPS un maksu grafiki.
paredzamās maksājumu sistēmas
- akūtas stacionārās slimnīcas
- mājas veselības aģentūras
- patversme
- slimnīcas ambulatorie
- stacionārie psihiatriskie pakalpojumi
- stacionārās rehabilitācijas iekārtas
- ilgtermiņa aprūpes slimnīcas
- kvalificētas aprūpes iestādes
maksas grafiki
- ārsti
- neatliekamās palīdzības dienesti
- klīnisko laboratoriju pakalpojumi
- ilgstoša medicīniskā aprīkojums, protezēšana, ortotika un piederumi
Saskaņā ar PPS un maksas grafiku katram pakalpojuma sniedzējam tiek atlīdzināta iepriekš noteiktā summa, pamatojoties uz paziņoto procedūras kodu. Nepareiza kodēšana var izraisīt kodēšanas prasību neievērošanu.
Ir desmit jomas, kas saistītas ar nepareizu ambulatorās procedūras kodēšanu.
- Ziņošana par nepareizām pakalpojumu vienībām
- Nepiemēroti norēķini par novērošanas dienestiem
- Ziņošana par nepareizām maksām sakarā ar novecojušām maksas aprakstu aprakstiem
- Iesniedzot dublētu maksu vai NCCI (National Correct Coding Initiative) norādījumu neizpildi Medicare un Medicaid vadlīnijās
- Nepiemērota ziņošana par procedūras koda modifikatoriem
- Nepareiza E / M (Novērtēšana un vadība) kodu izvēle
- Ziņošana par ambulatorā prasījuma procedūru "tikai stacionārā"
- Iesniegšana prasījumiem par medicīniski nevajadzīgiem pakalpojumiem
- Neveikt vairākkārtējas procedūras diskontēšanas noteikumus
- Pakalpojumi, ko sniedz intern, rezidents vai cits profesionāls Neapstiprināts statuss bez nepieciešamā ārsta uzraudzītāja
Kodēšanas kļūdas var saistīt ar vairākiem faktoriem.
- Laika spiediens un / vai ierobežojumi
- Atraktīvā darbība
- Nav kodēšanas pieredzes
- Cilvēka kļūda
- Komunikācijas trūkums
- Novecojušas pacientu sastopas formas
Šie faktori parasti nav nejauši, bet, ja kodēšanas kļūdas notiek konsekventi, pakalpojumu sniedzēji var tikt uzskatīti par pārkāpumiem Likums par nepatiesiem apgalvojumiem par ļaunprātīgu norēķinu praksi. Dažkārt krāpšana tiek sajaukta ar ļaunprātīgu izmantošanu. Ļaunprātīga izmantošana ir netīšs norēķins par precēm vai pakalpojumiem, kas nav sniegti. Četri kopīgie rajoni, kas tiek identificēti kā krāpšana vai ļaunprātīga izmantošana, ir šādi:
- Biļeteni par medicīnisko aprīkojumu, kas nekad nav sniegts.
Visbiežāk apgabala Medicare krāpšana ir rēķina par izturīgu medicīnas iekārtu (DME). DME ir jebkura medicīnas iekārta, kas nepieciešama pacienta medicīniskajam vai fiziskajam stāvoklim. Tas ietver ratiņkrēslus, slimnīcu gultas un citas šāda veida iekārtas. Pakalpojuma sniedzējs rēķins Medicare par aprīkojumu, ka pacients nekad nav saņēmusi. Mobilitātes motorolleri ir īpaši populāri Medicare krāpšanas shēmās.
- Pakalpojumu norēķini nekad nav veikti
Šajā gadījumā pakalpojumu sniedzēja rēķini par pārbaudēm, ārstēšanu vai procedūrām nekad nav veiktas. To var pievienot testu sarakstam, ko pacients patiešām ir saņēmis un nekad nav pamanījis. Piegādātājs var arī viltoties diagnozes kodus, lai pievienotu nevajadzīgus testus vai pakalpojumus.
- Upcoding maksājumi
Nepareiza pakalpojumu vai procedūras līmeni, kas veikts, lai iekasētu vairāk vai saņemtu lielāku atlīdzināšanas likmi, tiek uzskatīts par upcodēšanu. Upcodēšana notiek arī tad, ja Medicare nesedz sniegto pakalpojumu, bet pakalpojuma sniedzējs iekasē segto pakalpojumu savā vietā.
- Izlīdzināšanas nošķiršana
Daži pakalpojumi tiek uzskatīti par visiem iekļautiem. Atdalīšana ir norēķini par atsevišķām procedūrām, par kurām parasti tiek iekasēta maksa kā vienreizējs maksājums. Piemēram, pakalpojuma saņēmēja rēķini par divām vienpusējām mamogrāfiskām pārbaudēm, nevis norēķini par 1 divpusēju skrīningu mamogrāfiju.
Kodēšanas prasības precīzi ļauj apdrošinātājam zināt simptomus, slimību vai ievainojumus, kā arī ārstēšanas metodi, ko veic ārsts. Kodēšanas kļūdas rodas tad, ja prasība tiek iesniegta apdrošināšanas sabiedrībai ar nepareizu prasību diagnozi vai procedūras kodu. Nepareiza kodēšana var radīt daudz negatīvus rezultātus. Ir obligāti, ka medicīnas iestādē tiek izveidota atbilstības sistēma, kas var novērst medicīniskās kodēšanas prasību pārkāpšanu.
