Norēķinu bilance tas kas tas ir un kā tas darbojas

Bilances izsniegšana notiek pēc tam, kad esat samaksājis jūsu atskaitāmo summu, līdzmaksājamo apdrošināšanu vai kopapjomu, un jūsu apdrošināšanas sabiedrība ir samaksājusi arī visu, kas jāmaksā jūsu medicīniskajā rēķinā. Ja šajā rēķinā joprojām ir līdzsvars, kas jāmaksā , un ārsts vai slimnīca sagaida, ka jūs maksājat šo līdzsvaru, jūs saņemat līdzsvaru.

Vai bilances norēķinu juridiskais vai ne?

Dažreiz tas ir likumīgs, un reizēm tas nav; tas ir atkarīgs no apstākļiem un jūsu valsts apdrošināšanas likumiem.

Norēķinu bilance parasti ir nelegāla:

• Ja jums ir Medicare un jūs izmantojat veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju, kurš piekrīt Medicare uzdevumam.
• Ja jums ir Medicaid un jūsu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs ir noslēdzis līgumu ar Medicaid.
• Kad jūsu ārsts vai slimnīca ir noslēguši līgumu ar savu veselības plānu, un jūs norēķinās ar vairāk nekā šis līgums.

Katrā no šiem gadījumiem vienošanās starp veselības aprūpes sniedzēju un Medicare, Medicaid vai jūsu apdrošināšanas sabiedrību ietver klauzulu, kas aizliedz sabalansēt norēķinus. Piemēram, kad slimnīca reģistrējas Medicārā, lai redzētu pacientus ar Medicare, tam ir jāpiekrīt, ka Medicare kredīta likme, ieskaitot samaksu par atskaitījumu un / vai samaksu par samaksu, ir pilnībā jāmaksā. To sauc par , kas piekrīt Medicare uzdevumam.

Bilances norēķini parasti ir juridiski:

• Ja jūs izmantojat veselības aprūpes sniedzēju, kas nav , jums ir attiecības vai līgums ar savu apdrošinātāju, Medicare vai Medicaid. Tas ir izplatīts konsjerža medicīniskajā praksē, un tas ir arī gadījumā, ja jūs meklējat aprūpi ārpus jūsu veselības apdrošināšanas plāna tīkla. Jūsu plāns var attiekties uz dažām tīkla izmaksām ārpus tīkla, taču ārpakalpojuma sniedzējam nav pienākuma pilnībā apmaksāt jūsu apdrošinātāja maksājumu; viņi var nosūtīt jums rēķinu par atlikušo maksu, pat ja tas ir vairāk nekā jūsu plāna ārpus tīkla kopija vai atskaitāms.

• Kad jūs saņemat pakalpojumus, uz kuriem neattiecas jūsu veselības apdrošināšanas polise, pat ja jūs saņemat šos pakalpojumus no pakalpojumu sniedzēja, kam ir līgums ar jūsu veselības plānu. Šī situācija ir izplatīta kosmētikas procedūrās, kas nav medicīniski nepieciešamas. Šajā gadījumā jūs būsiet atbildīgs par visu rēķinu.

Tā kā veselības apdrošināšanu regulē katra valsts, valsts likumi var ietekmēt to, vai un kad bilances norēķini ir likumīgi. Dažās valstīs ir īpaši tiesību akti par bilances norēķiniem, kas atšķiras no iepriekš minētajiem pamatprincipiem. Uzziniet vairāk par valsts likumiem par līdzsvaru rēķinu no Kaiser Family Foundation.

Kā darbojas norēķinu bilance

Kad saņemat aprūpi no ārsta, slimnīcas vai cita veselības aprūpes sniedzēja, kas nav jūsu apdrošinātāja pakalpojumu sniedzēja tīkla daļa (vai, ja jums ir Medicare, no pakalpojuma sniedzēja, kurš ir atteicies no Medicare ir reti, bet dažos gadījumos), ka veselības aprūpes sniedzējs var iekasēt maksu no tā, ko viņš vai viņa vēlas saņemt no jums. Tā kā jūsu apdrošināšanas sabiedrība nav vienojušās par tarifiem ar šo pakalpojumu sniedzēju, viņam vai viņai nav saistošs līgums ar jūsu veselības plānu.

[Ievērojiet, ka, ja jums ir Medicare un jūsu ārsts ir nepiedalījies pakalpojumu sniedzējs, taču tas nav pilnībā atteicies no Medicare, no saņemtā pakalpojuma jums var samaksāt par 15 procentiem vairāk nekā atļauto Medicare summu. Šis 15 procentu pārsniegums ir pazīstams kā ierobežojošais maksājums, un tas dažos gadījumos ir ierobežojums līdzsvarošanas norēķiniem.]

Ja jūsu veselības apdrošināšanas uzņēmums piekrīt maksāt procentus no jūsu ārpus aprūpes pakalpojumiem, veselības plāns nav " t jāmaksā procenti no tā, kas ir faktiski iekasēts.

tā vietā maksā procentus no tā, ko tas saka bija jāmaksā, citādi zināma kā saprātīga un parasta summa. Kā jūs domājat, saprātīgā un parastā summa parasti ir zemāka par summu, par kuru jūs faktiski iekasējat rēķinu. Bilances rēķins nāk no atšķirības starp to, ko jūsu apdrošinātājs saka, ir pamatota un ierasta, un to, ko faktiski maksā ārsts vai slimnīca.

Apskatīsim piemēru par hospitalizāciju ar 20 procentiem līdzfinansējumu attiecībā uz hospitalizāciju tīklā un 40 procentiem apdrošināšanu ārpus stacionārajā hospitalizācijā:

Kad notiek bilances norēķini?

Amerikas Savienotajās Valstīs bilances norēķini parasti notiek, kad saņemat aprūpi no ārsta vai slimnīcas, kas nav daļa no jūsu veselības apdrošināšanas uzņēmuma pakalpojumu sniedzēja tīkla, vai arī nepieņem Medicare maksājumu kā pilnu maksājumu.

Ja jums ir Medicare un jūsu ārsts pilnībā atsakās no Medicare, jūs esat atbildīgs par visu rēķinu samaksu pats. Bet, ja jūsu ārsts nav izvēlējies, bet vienkārši nepieņem uzdevumu ar Medicare (ti, nepieņem summu, kuru Medicare maksā kā maksājumu pilnā apmērā), jums var būt līdzsvarota rēķina summa līdz 15 procentiem vairāk nekā Medicare pieļaujamā maksa, papildus jūsu parasto atskaitāmo un / vai līdzapdrošināšanas maksājumu.

Surprise Bilances norēķini: ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji, kas strādā tīkla vidē

Ārpakalpojuma sniedzēja aprūpes saņemšana var notikt negaidīti, pat ja jūs mēģināt palikt tīklā. Piemēram, jūs dodaties uz tīkla slimnīcu, bet radiologs, kas lasa jūsu rentgenstarus, nav tīklā. Slimnīcas rēķins atspoguļo tīklā esošo tīklu likmi un nav pakļauts līdzsvarošanas rēķiniem, taču radiologs, jo viņam nav līguma ar jūsu apdrošinātāju, var iekasēt maksu no tā, ko viņš grib, un var brīvi sabalansēt rēķinu. Līdzīgas situācijas rodas ar: ─ anesteziologiem  patologiem (laboratorijas ārstiem)

• neonatologiem (ārstiem jaundzimušajiem)
• intensivistiem (ārstiem, kas specializējušies slimnieku ārstēšanā)
• slimnīcas ārsti (ārsti, kas specializējas hospitalizētos pacientiem)  radiologi (ārsti, kuri interpretē rentgenstarus un skenē)
• ER ārstiem
• Ātrās palīdzības dienesti, lai jūs nokļūtu slimnīcā, jo īpaši gaisa ātrās palīdzības dienesti, kur bilances izsniegšana ir bīstami izplatīta
• Ilgstoši medicīnisko iekārtu piegādātāji (ti, uzņēmums, kas nodrošina cilvēkiem nepieciešamos kruķus, breketes, ratiņkrēslus utt.) pēc medicīniskās procedūras)
• Pakalpojumi, kas saņemti no kāda cita izvēlēta pakalpojuma sniedzēja. Tas var notikt, ja jūsu ārsta kabinetā tiek veikts papekas uztriepes vai biopsija vai jūsu mājas medicīnas māsa ir asinis. Ja jūsu ārsts vai medicīnas māsa nosūta paraugu ārpus laboratorijas tīklam, šī laboratorija var jums līdzsvarot.
• Šīs "pārsteiguma" bilances norēķinu situācijas ir īpaši satraucošas pacientiem, kuri bieži vien uzskata, ka tik ilgi, kamēr viņi ir izvēlējušies medicīnas ierīci tīklā, visa viņu aprūpe tiks ietverta veselības aprūpes plāna tīklā. Lai risinātu šo situāciju, vairākās valstīs ir ieviesti patērētāju aizsardzības noteikumi, kas ierobežo pārsteiguma bilances izsniegšanu (ir svarīgi atzīmēt, ka valsts noteikumi parasti attiecas tikai uz valsts regulētiem veselības aprūpes plāniem. Pašpārvaldītie plāni, kurus izmanto lielākie darba devēji, ir reglamentēti saskaņā ar federālo likumu, saskaņā ar ERISA). Piemēram: ❖ Arizona 2017. gadā pieņēma Senāta Bill 1441. Tas stāsies spēkā 2019. gadā, un ļaus pacientiem, kas saņems pārsteiguma bilances rēķinu (no ārpakalpojuma sniedzēja, kurš veica pakalpojumus tīkla tīklā), 1000 ASV dolāru vai vairāk, lai meklētu šķīrējtiesu. Šķīrējtiesas process visbeidzot atrisinās jautājumu starp medicīnas pakalpojumu sniedzēju un apdrošināšanas sabiedrību, tādējādi atbrīvojot pacientu no atbildības par bilances rēķinu.
• Ņujorka ir aizsargājusi pacientus no pārsteiguma līdzsvara norēķiniem kopš 2015. gada.
• 2016. gadā Kalifornijā ieviests AB72; tas attiecas uz plāniem, kas izsniegti vai atjaunoti 2017. gada 1. jūlijā vai pēc šī datuma, un neļauj pacientiem maksāt maksas par aprūpi ārpus tīkla, kas saņemti tīkla iekārtās.

Florida pieņemts HB221 2016. likumdošana aizsargā pacientus no pārsteiguma bilances norēķiniem ārkārtas situācijās un gadījumos, ja pacients vēlas rūpēties pie in-tīkla iekārtas un pēc tam tiek apstrādāts, bez citu iespēju-ar ārpustiesas tīkla pakalpojumu sniedzēja ietvaros objekts.

• Montana ir pieņēmusi rēķinu sēriju, lai pasargātu pacientus no līdzsvarota rēķina no gaisa ātrās palīdzības sniedzējiem.
• Tennessee ieviesa SB1869 2018. gadā. Tiesību akti pieprasa, lai medicīnas iestādes pacientiem rakstiski un pirms ārstēšanas atklātu informāciju, ja kāds no medicīnas pakalpojumu sniedzējiem šajā iestādē atrodas ārpus tīkla ar pacienta apdrošināšanu. Un ārpus tīkla apdrošinātāji, kas strādā objektā, kas atrodas tīklā ar pacienta apdrošināšanu, nevar sabalansēt klienta rēķinus, ja vien viņi arī nav snieguši rakstisku informāciju pacientam par to, ka viņu pakalpojumiem nav nodrošināta tīkla apdrošināšana.
• Maryland, Illinois un Connecticut arī ir noteikumi, kas aizsargā patērētājus no pārsteiguma līdzsvarošanas rēķiniem. Daudzās citās valstīs ir daļēja aizsardzība.
• Norēķinu bilance parasti nenotiek ar tīkla pakalpojumu sniedzējiem vai pakalpojumu sniedzējiem, kuri pieņem Medicare uzdevumu, jo, ja tie slikti samaksā jūs, viņi pārkāpj līguma noteikumus ar savu apdrošinātāju vai Medicare. Viņi var zaudēt līgumu, sastapties ar naudas sodiem, ciest smagas sankcijas un dažos gadījumos saskaras ar kriminālatbildību.
• Šis izņēmums rodas, ja jūs izmantojat tīkla pakalpojumu sniedzēju, bet jūs saņemat pakalpojumu, uz kuru neattiecas jūsu veselības apdrošināšana. Tā kā apdrošinātājs nepiedalās pakalpojumu tarifos, uz kuriem tas neattiecas, jūs neesat aizsargājis ar šo apdrošinātāju saskaņoto atlaidi. Pakalpojuma sniedzējs var pieprasīt visu, ko viņš vai viņa vēlas, un jūs esat atbildīgs par visu rēķinu.
• Ko darīt, ja saņemat negaidītu atlikumu?
• Saņemt bilances rēķinu ir stresa pieredze, it īpaši, ja jūs to negaidījāt. Jūs jau esat samaksājis jūsu atskaitāmo un coinsurance, un tad jūs saņemat ievērojamu papildu rēķinu, ko jūs darāt tālāk?

Pirmkārt, jūs vēlaties mēģināt noskaidrot, vai bilances konts ir likumīgs vai ne. Ja medicīnas pakalpojumu sniedzējs ir jūsu apdrošināšanas kompānijas tīklā, vai jums ir Medicare vai Medicaid, un jūsu pakalpojumu sniedzējs piekrīt šim segumam, iespējams, ka bilances rēķins bija kļūda (vai retos gadījumos tieša krāpšana).

Ja uzskatāt, ka bilances rēķins bija kļūda, sazinieties ar medicīnas pakalpojumu sniedzēja norēķinu biroju un uzdodiet jautājumus. Saglabājiet pārskatu par to, ko viņi jums saka, lai vajadzības gadījumā varētu vērsties pie savas valsts apdrošināšanas departamenta.

Ja medicīnas sniedzēja birojs precizē, ka atlikums rēķins nebija kļūda, un, ka jūs patiešām parādā naudu, apsvērt situāciju, jūs veicat kļūda, un izvēlieties ārpustiesas tīkla ārstu, ja jums nozīmē izvēlēties vienu jūsu apdrošinātāja tīkls vai arī jūs nonācāt tīklā, un pēc tam, ja jūs nezināt, saņemat aprūpi no pakalpojuma sniedzēja, kas nav jūsu apdrošinātāja tīklā?

Ja jūs devās uz in-tīkla iekārtas, bet beidzās netīšām saņemot aprūpi no ārpustiesas tīkla pakalpojumu sniedzēja, kas strādā tur, sazinieties ar savas valsts apdrošināšanas nodaļu, lai redzētu, vai ir kādi patērētāju aizsardzība vietā savā valstī situācijās, piemēram, ka . Jūsu valstī var būt noteikumi, kas nosaka, ka iekārta un / vai pakalpojumu sniedzējs ir informējuši jūs par potenciālajiem ārpuslīnijas tīkla maksājumiem pirms ārstēšanas saņemšanas.

Ja nē, iespējams, ka nevarēsit izvairīties no bilances rēķina, bet jūs joprojām varēsit to samazināt. Tāpat, ja izvēlējāties pāriet pie pakalpojumu sniedzēja, kas atrodas ārpus tīkla, tiešām nav nekāda sakara ar to, ka jums būs jāmaksā atlikuma konts, taču jūs varētu maksāt mazāk, nekā jūs esat jāmaksā.

Sarunājieties ar medicīnas iestādi

Ja esat saņēmis likumīgu bilances rēķinu, varat lūgt medicīnisko iestādi samazināt jūsu apmēru. Viņi var būt gatavi piekrist maksājumu plānam un nesūtīt savus rēķinus savām kolekcijām, kamēr turpināsiet veikt maksājumus.

Vai arī viņi var būt gatavi samazināt kopējo rēķinu, ja piekrītat samaksāt noteiktu summu avansā. Esiet cieņā un pieklājīgi, bet izskaidrojiet, ka rēķins jūs aizturēja un, ja tas rada jums ievērojamas finansiālas grūtības, paskaidrojiet arī to. Ārstu birojs visdrīzāk saņemtu vismaz daļu no rēķina summas, nevis jāgaida, kamēr rēķins tiek nosūtīts uz kolekcijām, jo ​​jo ātrāk jūs sasniedzat viņus, jo labāk.

Sarunas ar savu apdrošināšanas sabiedrību

Jūs varat arī apspriest ar savu apdrošinātāju. Ja jūsu apdrošinātājs jau ir samaksājis ārpus tīkla tarifu par saprātīgu un parasto maksu, jums būs grūti iesniegt oficiālu apelāciju, jo apdrošinātājs

faktiski nav noraidījis jūsu prasību

. Tā ir samaksājusi jūsu pretenziju, bet ārpus tīkla cenas. Tā vietā pieprasiet atkārtotu izskatīšanu. Jūs vēlaties, lai jūsu apdrošināšanas sabiedrība

pārskata lēmumu par to, ka tas nav saistīts ar tīkla aprūpi

, un tā vietā to uztver kā tīkla aprūpi. Izmantojot šo pieeju, jums būs lielāka veiksme, ja jums būtu pārliecinošs medicīnisks vai loģistikas iemesls, kāpēc izvēlēties pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla.Ja jums liekas, ka jūsu apdrošinātājs ir izturējies pret negodīgu rīcību, ievērojiet veselības aprūpes plāna iekšējo sūdzību izskatīšanas procesu. Jūs varat saņemt informāciju par savu apdrošinātāja sūdzību izskatīšanas procesu savā priekšrocību rokasgrāmatā vai no jūsu personāla departamenta. Ja tas neizdodas novērst problēmu, varat sūdzēties valsts apdrošināšanas nodaļā. Atrodiet sava apdrošināšanas departamenta kontaktinformāciju, noklikšķinot uz savas valsts šajā kartē.Ja jūsu veselības plāns ir pašfinansēts, tas nozīmē, ka jūsu uzņēmums ir uzņēmums, kurš faktiski maksā medicīniskos rēķinus, lai gan apdrošināšanas sabiedrība var administrēt plānu, tad jūsu veselības apdrošināšanas plāns nedrīkst ietilpt jūsu valsts apdrošināšanas departamenta jurisdikcijā. Pašfinansēti plāni parasti ietilpst Darba departamenta darbinieku pabalstu pakalpojumu administrācijas jurisdikcijā. Sazinieties ar EBSA patērētāju atbalsta tīmekļa vietni vai zvanot EBSA priekšrocību konsultantiem pa tālruni 1-866-444-3272.Ja jau iepriekš zināsit, ka jums tiks likumīgi izlikts atlikums.  Vispirms mēģiniet novērst bilances izsniegšanu, paliekot tīklā un pārliecinoties, ka jūsu apdrošināšanas sabiedrība sedz pakalpojumus, kurus jūs saņemat. Ja jums ir rentgenstaru, MRI, DT skenēšana vai PET skenēšana, pārliecinieties, ka gan attēlveidošanas iekārta, gan radiologs

, kas izlasīs jūsu skenēšanu, būs tīklā. Ja plānojat operāciju, vaicājiet, vai anestēzi ir savstarpēji saistīti. Ja jums būs ceļa operācija, vaicājiet, vai jūsu piegādātājs, kas nodrošina kruķus un ceļgalu stiprinājumus, atrodas jūsu apdrošināšanas tīklā.

Ja iepriekš zināt, ka izmantosiet pakalpojumu sniedzēju ārpus tīkla vai pakalpojumu sniedzēju, kurš nepieņem Medicare piešķiršanu, jums ir dažas iespējas. Tomēr neviens no tiem nav viegli un viss prasa sarunas.

Jautājiet par pakalpojuma sniedzēja maksas aprēķinu. Tālāk, pajautājiet savam apdrošinātājam, ko viņi uzskata par saprātīgu un parasto maksu par šo pakalpojumu. Atbilde uz šo jautājumu var būt grūts, bet pastāvīgs.

Kad jums būs aplēses par to, ko maksās jūsu pakalpojumu sniedzējs un kāda būs jūsu apdrošināšanas sabiedrība, jūs zināt, cik tālu ir šie skaitļi un kāds ir jūsu finansiālais risks. Izmantojot šo informāciju, jūs varat sašaurināt plaisu. Lai to paveiktu, ir tikai divi veidi: samaziniet pakalpojumu sniedzēju par samaksu vai arī jūsu apdrošinātājs maksā vairāk.Jautājiet pakalpojumu sniedzējam, vai viņš vai viņa pieņems jūsu apdrošināšanas sabiedrības pamatotu un parasto likmi kā pilnu samaksu.Ja jā, rakstiski jāpanāk vienošanās, iekļaujot klauzulu par bilances slēgšanu.

Ja jūsu pakalpojumu sniedzējs nepieņem saprātīgu un parasto likmi kā maksājumu pilnā apmērā, sāciet strādāt pie sava apdrošinātāja. Jautājiet savam apdrošinātājam palielināt pieprasīto summu par saprātīgu un parasto šajā konkrētajā gadījumā. Iesniedziet pārliecinošu argumentu, norādot, kāpēc jūsu lieta ir sarežģītāka, grūtāka vai laikietilpīgāka nekā vidējais gadījums, par kuru apdrošinātājs pamato savu saprātīgo un parasto maksājumu.

Vēl viena iespēja ir lūgt jūsu apdrošinātājam vienoties par

vienas lietas līgumu

ar savu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju par šo konkrēto pakalpojumu. Visvienkāršākais līgums, visticamāk, tiks apstiprināts, ja pakalpojumu sniedzējs piedāvā specializētus pakalpojumus, kas nav pieejami no vietēji pieejamiem tīkla pakalpojumu sniedzējiem, vai arī, ja pakalpojumu sniedzējs var norādīt apdrošinātājam, ka pakalpojumi, ko tie sniedz galu galā būs lētāks apdrošināšanas sabiedrībai.

Dažreiz viņi var vienoties par vienreizēju līgumu par summu, kuru apdrošinātājs parasti maksā savos tīkla pakalpojumu sniedzējos. Dažreiz viņi vienojas par vienreizēju līgumu ar diskonta likmi, ko ārsts pieņem no apdrošināšanas kompānijām, ar kurām viņa jau ir sadarbojusies. Vai arī dažreiz viņi var vienoties par vienreizēju līgumu par procentuālo daļu no pakalpojumu sniedzēja rēķina. Lai kāds būtu vienošanās, pārliecinieties, vai tajā iekļauta klauzula par bilances slēgšanu.

Ja visas šīs iespējas neizdodas, varat lūgt apdrošinātāju, lai segtu šo aprūpi ārpus tīkla, izmantojot jūsu tīklu līdzfinansējuma likmi. Lai gan tas neaizkavēs bilances izsniegšanu, vismaz jūsu apdrošinātājs maksās lielāku rēķina procentuālo daļu, jo jūsu kopējā apdrošināšana tīklā ir mazāka nekā aprūpe ārpus tīkla.

Ja jūs izmantojat šo iespēju, jums ir pārliecinošs arguments par to, kāpēc apdrošinātājam tas jārisina kā tīklā. Piemēram, jūsu konkrētajā ķirurģiskajā procedūrā nav lokālu tīklošanas ķirurgu, vai tīklu ķirurgu komplikācijas līmenis ir ievērojami augstāks nekā jūsu ārsts-tīkla ķirurgs.Avoti: