Ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs ir tāds, kas nav noslēgts ar jūsu apdrošināšanas sabiedrību, lai saņemtu atlīdzību ar sarunu likmi. Daži veselības aizsardzības plāni, piemēram, HMOs, vispār neatlīdzina ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējus, kas nozīmē, ka, tāpat kā pacients, jūs būtu atbildīgs par pilnu ārsta apmaksāto summu. Citi veselības aizsardzības plāni piedāvā segumu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem, taču jūsu pacienta atbildība būtu augstāka nekā tas būtu, ja jūs redzētu tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Iemesli, kā izvēlēties ārēju tīklu veselības aprūpi
Lai gan sākotnēji tas var izmaksāt jums vairāk naudas, var būt gadījumi, kad jums varētu būt nepieciešams vai pat ieteicams izmantot ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Dažreiz jums nav citas izvēles, vai arī ir jēga izvēlēties veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju, kas nav tīkls. Zemāk ir saraksts ar scenārijiem, kuros var apstrīdēt tīkla pārklājumu, vai tas var tikt automātiski piešķirts:
ārkārtas situācijās: neatliekamā situācijā jums ir jāmeklē vislabākā pieejamā palīdzība. Likums par pieņemamu aprūpi paredz, ka apdrošinātājiem jāaptver ārkārtas aprūpe tā, it kā tas būtu tīklā, neatkarīgi no tā, vai ārkārtas aprūpe tiek nodrošināta tīklā vai ārpus tīkla. Tomēr neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļa ārpus ārsta un ārsti joprojām var nosūtīt jums bilances rēķinu, un ACA neierobežo rēķinu izsniegšanu (lai gan dažās valstīs tas ir ierobežots). Ja tas nav patiesi ārkārtas situācija, jūsu apmeklējums netiks apstrādāts, izmantojot tīklu apstrādi; jums vajadzētu doties uz aptverto pakalpojumu sniedzēju.
Speciālā aprūpe: Ja jums ir reta slimība, kurai jūsu plānā nav iekļauts neviens speciālists, aprūpei ārpus aprūpes var būt izšķiroša nozīme.
Pakalpojumu sniedzēju maiņa apdraudētu jūsu veselību: Ja jūs atrodaties nopietnu vai mūžizglītības problēmu laikā, un jūsu pakalpojumu sniedzējs atstāj tīklu, iespējams, jūsu interesēs turpināt šo aprūpi, izejot no tīkls.
Jūs varat iesniegt apelāciju par turpinātu tīklā pārklājumu tīklā, ja tas attiecas tikai uz noteiktu laika periodu vai noteiktu apmeklējumu skaitu.
Ārpus aprūpes pilsētā: Ja jums nepieciešama medicīniska aprūpe, atrodoties prom no mājām, jums var nākties iziet no tīkla, taču daži apdrošinātāji veiks jūsu apmeklējumu neiesaistītajam pakalpojumu sniedzējam tā, it kā tas būtu tīklā. Tomēr tīkla pakalpojumu sniedzēji var būt pieejami. Ja tas nav ārkārtas gadījums, vispirms vispirms ir jāsazinās ar savu apdrošinātāju, lai uzzinātu.
Tuvuma problēmas: ACA pieprasa apdrošinātājiem uzturēt piemērotus pakalpojumu sniedzēju tīklus, pamatojoties uz attālumu un laiku, kad dalībniekiem ir jābrauc, lai sasniegtu medicīnas pakalpojumu sniedzēju, taču vadlīnijas attiecībā uz to, kas ir adekvāti, dažādās valstīs atšķiras. Ja jūs dzīvojat lauku teritorijā un jūsu reģionā nav reālas piekļuves tīkla pakalpojumu sniedzējam, jūsu ilgstoša veselība var būt atkarīga no ārsta, kas nepiedalās. Šādos gadījumos jums var būt iespēja vērsties, lai saņemtu pārklājumu ārpus pakalpojumu sniedzēja jūsu reģionā.
Dabas katastrofas: Plūdi, plaši izplatīti ugunsgrēki, viesuļvētras un viesuļvētras var iznīcināt medicīnas iekārtas un piespiest cilvēkus evakuēties citās jomās, kurās viņiem ir jāmeklē veselības aprūpe. Dažreiz šiem pacientiem var būt tiesības saņemt tīklu tarifus valsts vai federālās valdības ārkārtas deklarācijas ietvaros.
Ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs joprojām var nosūtīt jums rēķinu.
Ir svarīgi atzīmēt, ka pat tad, ja jūsu apdrošināšanas sabiedrība izturas pret aprūpi ārpus tīkla, it kā tas ir tīklā, federālajos likumos nav prasīts, tīkla pakalpojumu sniedzējs, lai pieņemtu jūsu apdrošināšanas sabiedrības maksājumu kā pilnu samaksu.
Piemēram, pieņemsim, ka jūsu apdrošināšanas sabiedrībai noteiktā kārtībā ir noteikta "pamatota un ierasta" likme 500 ASV dolāru apmērā, un jūs jau esat saņēmis atmaksu tīklā tīklā. Tad jūs nonākat situācijā, kad ārpakalpojuma sniedzējs veic procedūru, bet tas ir viens no iepriekš aprakstītajiem scenārijiem, un jūsu apdrošinātājs piekrīt maksāt 500 ASV dolāru.
Bet, ja ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējs maksā 800 ASV dolāru, viņi joprojām var nosūtīt jums rēķinu par citiem 300 ASV dolāriem.
To sauc par bilances norēķinu, un tas parasti ir likumīgs, ja pakalpojumu sniedzējs nav jūsu veselības aprūpes plāna tīklā.
Dažas valstis ir risinājušas šo problēmu dažos scenārijos, tostarp Floridā (ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēji, kas strādā tīkla slimnīcās) un Ņujorkā (ārkārtas situācijās). Bet kopumā līdzsvarota rēķina izsniegšana joprojām ir problēma, kad pacienti saņem aprūpi ārpus apdrošinātāja tīkla.
