Medicaid ir kopīgi finansēta valsts un federālā programma, kas palīdz ar medicīniskās izmaksas personām ar ierobežotu ienākumu. Medicaid saņēmēji ir pieaugušie ar zemiem ienākumiem, bērni un cilvēki ar noteiktu veidu invaliditāti. Lai gan daudziem cilvēkiem, kuri saņem Medicaid pabalstus, nav citu apdrošināšanu, papildus Medicaid ir arī tie, kuriem ir cits apdrošināšanas maksātājs, piemēram, darba devēja sponsorēta apdrošināšana vai Medicare.
Ja pastāv cits maksātājs, tad Medicaid ir vienmēr pēdējā līdzekļa maksātājs. Tas vienkārši nozīmē, ka Medicaid vienmēr maksā pēdējo reizi, kad tajā ir cita apdrošināšana. To sauc arī par civiltiesiskās atbildības apdrošināšanu (TPL), bet otra maksātāja ir trešā persona, kas ir atbildīga par segumu. Pārējās divas puses ir pacienti un Medicaid.
Primārā apdrošināšana – trešās personas atbildība un Medicaid
Medicīnas iestāde vai cits veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs var rēķināties ar Medicaid par pakalpojumu atlīdzināšanu. Tas var radīt to, ka atteikums tiek atgriezts pakalpojumu sniedzējam, kurš iesaka viņiem norēķināties par primāro apdrošināšanu. Tas notiek tāpēc, ka Medicaid ir norādījis, ka saņēmējam ir cita apdrošināšana.
Saņēmēji ir jāuztur, lai Medicaid būtu informēta par jebkādu informāciju par veselības apdrošināšanu. Pakalpojumu sniedzēji ir atbildīgi par to, ka viņi informē Medicaid par trešās personas apdrošināšanu, kā arī par Medicaid informēšanu par jebkādiem trešās puses maksājumiem, ko viņi saņem saņēmēja vārdā.
Piemēram, ārsta kabinets lūdz pacientu katrā vizītē, lai norādītu veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējus, kuri var segt viņu prasījumus. Ja pacients atbild, ka viņi ir reģistrējušies kopā ar Acme Health Care, tas ir jāziņo Medicaid. Ārstu birojam jānosūta prasība Acme, nevis Medicaid.
Valsts Medicaid aģentūrām ir jānoraida prasījumi, kad pastāv trešās personas atbildība, ja tās saņem prasību bez primārā apdrošināšanas maksājuma dokumentācijas. Papildu apdrošināšanas segums ir ne tikai Medicare un veselības apdrošināšana. Tas attiecas arī uz civiltiesiskās atbildības apdrošināšanu, kas saistīta ar transportlīdzekļu satiksmes negadījumiem un ar darbu saistītiem ievainojumiem vai slimībām.
Medicaid maksājumi ar trešo personu atbildību
Gadījumos, kad civiltiesiskās atbildības pastāvēšana ir iespējama, ja Medicaid atļauja sniegtā pakalpojuma summa ir lielāka par trešās puses maksājumu, Medicaid maksās starpību līdz Medicaid atļauto summu. Tomēr gadījumos, kad trešās puses maksājums ir lielāks par to, ko Medicaid atļauj, Medicaid veic "nulles maksājumu". Tas nozīmē, ka pakalpojuma sniedzējam ir jāpieņem primārā apdrošināšanas maksājums kā maksājums pilnā apmērā, un viņš nespēj sabalansēt klienta rēķinu.
Piemēram, Medicaid atļautais procedūras apjoms ir 500 ASV dolāri. Ja trešās puses apdrošinātājs maksā tikai 400 ASV dolāru, Medicaid maksās atlikušos 100 ASV dolārus. Tomēr, ja trešā persona maksā 500 ASV dolāru vai vairāk, Medicaid maksās nulles maksājumu. Citādi šai summai vajadzētu iznākt no pacienta kabatas.
Atteikums var notikt
Ir svarīgi paturēt prātā, ka Medicaid nav apdrošinātājs.
Medicaid ir programma, kas veic medicīniskus maksājumus saņēmēja vārdā. Ja pakalpojuma sniedzējs vai saņēmējs neizpilda visas veselības apdrošināšanas prasības, kuru rezultātā tiek noraidīts maksājums, Medicaid var noraidīt arī neatbilstības dēļ.
Medicaid ir valsts regulēta. Tādēļ katrai valstij ir savas norēķinu prasības. Lai saņemtu konkrētu norēķinu informāciju, Billers ir jāsazinās ar Medicaid programmu savā valstī.
Ņemiet vērā, ka Medicaid tika paplašināts saskaņā ar Affordable Care Act, mainot atbilstības prasības un finansējuma summu, ko katra valsts saņem. Tomēr no 2016. gada joprojām bija 19 valstis, kas atteicās no šīs paplašināšanās.
