20. janvārī, stundas pēc viņa inaugurācijas, prezidents Trump parakstīja izpildrakstu, kura mērķis ir "līdz minimumam samazināt Affordable Care Act ekonomisko slogu". Izpildu rīkojumā ir norādīts, ka Trump administrācija vēlas atcelt ACA, bet tajā pašā laikā Trump vēlas, lai federālās aģentūras būtu pēc iespējas elastīgākas un saudzīgākas, izpildot ACA noteikumus.
federālajām aģentūrām tiek uzdots "atcelt, atlikt, piešķirt atbrīvojumus no jebkura ACA noteikuma, kas varētu radīt finanšu vai regulējošu slogu valstīm vai" indivīdiem, ģimenēm, veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, veselības apdrošinātājiem, pacientiem, veselības aprūpes pakalpojumu saņēmēji, veselības apdrošināšanas pircēji vai medicīnas ierīču, produktu vai medikamentu ražotāji ", – būtībā visi, kas iesaistīti veselības aprūpes sistēmā.
Turklāt izpildu rīkojums uzdod federālajām aģentūrām "nodrošināt lielāku elastību", norādot, ka vēlas īstenot savas unikālās veselības aprūpes programmas un veselības aprūpes reformu.
Ko tas viss nozīmē?
Lai gan pati ACA ir gandrīz tūkstoš lappušu garš, ir vairāki tūkstoši lapu federālo noteikumu, galvenokārt no CMS / HHS un IRS, kas ir interpretējušas un precizējušas dažādas likuma daļas un izveidojušas vadlīnijas, kur tas bija vajadzīgs.
Dažas daļas no ACA līdzīgās grūtības atbrīvošanas detaļām, kā arī profilakses aprūpes specifiku – aicināja noteikt papildu federālos noteikumus, lai detalizēti izstrādātu informāciju pēc fakta (piemēram, tāpēc sievietēm paredzētā profilaktiskā aprūpe nav šķirota līdz 2011. gadam, neskatoties uz to, ka ACA tika pieņemts 2010. gadā).
Izmaiņas ACA pati prasa Kongresa aktu. Tomēr, mainot noteikumus, kas ir īstenoti federālajās aģentūrās, ir vajadzīgi jauni federālie noteikumi. Tomēr tas nav tik vienkārši kā pildspalvas trieciens. Administratīvā procesa likums, kas ir spēkā kopš 40. gadiem, nosaka, kā federālās aģentūras izsludina noteikumus.
Attiecībā uz HHS noteikumiem tiek publicēts noteikumu projekts, un tad tam ir vajadzīgs publiska komentēšanas periods. Sabiedrības komentāru perioda beigās HHS pieņem lēmumus, pamatojoties uz publiskiem komentāriem, un pēc tam publicē galīgos noteikumus, tostarp informāciju par saņemtajiem komentāriem un to atbildes uz šiem komentāriem. Tātad jauni noteikumi nenotiek vienas nakts laikā (lai gan ir vērts atzīmēt, ka saskaņā ar Trump administrāciju var mainīties arī tas, kā tiek risināts lēmumu pieņemšanas process).
Tomēr būtībā Trump administrācija stāsta, ka federālajām aģentūrām jābūt pēc iespējas mīlošākām, īstenojot ACA noteikumus, kas rada nodokļus, sodus vai citus apgrūtinājumus. Galvenie jautājumi, kas tika koncentrēti uz šo izpildu kārtību, ir individuālas pilnvaras un valstu elastība, lai risinātu veselības aprūpes reformas konkrētā valstī.
Individuālais mandāts
Atsevišķas pilnvaras prasa lielākajai daļai amerikāņu saglabāt veselības apdrošināšanas segumu vai sastapt sodu, kad viņi iesniedz nodokļu deklarācijas.
Tomēr ir daudz atbrīvojumu no mandāta. Daži no tiem ir skaidri definēti ACA tekstā, bet citi – jo īpaši to, kas raksturo to, kas ir kvalificējams kā izņēmums grūtībās – tika noteikts, lai noteiktu HHS.
Saskaņā ar Trump administrāciju, Veselības un cilvēktiesību departaments varēja izvēlēties paplašināt tiesības saņemt grūtniecības atbrīvojumu, ļaujot daudz vairāk cilvēku nokļūt bez apdrošinā juma, neradot nodokļa sodu par to (protams, neapdrošinātais ceļš ir ievērojams risks kas pārsniedz nodokļu sodu, ja jūs esat neapdrošināts un jums vajadzīga medicīniskā aprūpe, jūs esat par saviem izdevumiem par medicīnisko aprūpi, un jūs, iespējams, nespēsiet iegūt vispārēju aprūpi, pārsniedzot pamata novērtējumu / stabilizāciju, kas nepieciešama neatliekamās palīdzības dienestiem nodrošināt).
Ja individuālās pilnvaras tiek atceltas (ar tiesību aktiem) vai atviegloti (ar reglamentējošu darbību, kas izriet no izpildu rīkojuma) tuvākajā nākotnē, individuālais veselības apdrošināšanas tirgus varētu būt destabilizēts. Iespējams, ka likmes varētu strauji pieaugt līdz 2018. gadam, un vairāk pārvadātāju, visticamāk, izvēlētos pilnībā iziet no atsevišķā tirgus.
Taču, atceļot vai atslābinot individuālās pilnvaras agrā Trump termiņa laikā, tas būtu daļa no kampaņas solījumiem, ko viņš izteica, lai atbrīvotos no ACA (Obamacare), un aicinātu cilvēkus, kuri nepatīk individuālās pilnvaras. Lai noskaidrotu, ka, lai arī individuālās pilnvaras noteikti ir viens no mazāk populārajiem ACA noteikumiem, tā ir būtiska veselības apdrošināšanas sistēmas sastāvdaļa, kas nodrošina segumu jau esošiem nosacījumiem, kurus arī prasa ACA. Jūs nevarat nodrošināt pārklājumu ar jau esošiem nosacījumiem, nedaudz nodrošinot, ka cilvēki ir pakļauti, kad tie ir veselīgi, nevis gaidīt, kamēr viņi slimo uzņemt.
Valsts elastīgums veselības aprūpes reformā
Valstīm jau ir zināma elastība saskaņā ar ACA: 1332 atbrīvojumi ļauj valstij pieņemt novatorisku pieeju, lai īstenotu ACA, ja vien tās ievēro dažādas vadlīnijas, kas noteiktas ACA. Havajiem nesen tika piešķirts 1332 atbrīvojums, kas valstij ļauj izvairīties no neliela uzņēmuma veselības apdrošināšanas apmaiņas, jo Havajiem jau ir spēcīga, valsts atbalstīta veselības apdrošināšanas sistēma.
Un vairākās valstīs ir izmantoti 1115 atbrīvojumi, lai ieviestu Medicaid paplašināšanu ar izmaiņām, kas atšķiras no Medicaid paplašināšanās, kuru pieprasa ACA. Bet Obamas administrācijas ietvaros CMS ir atteikusies atļaut dažus no konservatīvākiem noteikumiem, kas tika pieprasīti dažos 1115 pieteikumos par atteikšanos.
Piemēram, vairākas valstis ir ierosinājušas darba prasību, lai darbspējīgiem pieaugušajiem būtu tiesības uz paplašinātu Medicaid (ti, viņiem vajadzētu strādāt, aktīvi iesaistīties darba meklējumos, skolas / darba apmācībā vai apgādībā esošu bērnu aprūpē lai saņemtu Medicaid pabalstus). Katrā ziņā CMS ir noraidījis tādus priekšlikumus un ir ļāvusi iekļaut tikai brīvprātīgas darba apmācības programmas. Bet saskaņā ar Trump administrāciju mēs varējām redzēt, ka valstis izvēlas paplašināt Medicaid (tādējādi saņemot papildu federālo finansējumu savai valsts Medicaid programmai) ar CMS apstiprinātu darba prasību.
Šis ir tikai viens piemērs; ir daudzi veselības aprūpes reformas aspekti, par kuriem republikas valsts likumdevēji saskārās ar Obama administrāciju, un Trump izpildu rīkojums dod viņiem vairāk skaidras iespējas īstenot reformas savā veidā. Minesotas Pārstāvju palāta pieņēma tiesību aktus 2017. gada janvārī, kas ļautu veselības apdrošināšanas pārvadātājiem pārdot plānus bez dažādiem segtajiem pabalstiem, kas šobrīd ietilpst obligāto būtisko ieguvumu veselības aizsardzības jomā. Tomēr Minesotas Senāts šo tiesību aktu daļu noraidīja, un tas netika īstenots. Bet, ja citas valstis, kuras turpina īstenot līdzīgus tiesību aktus (pieņemot, ka pati ACA nav atcelta), valstīm būtu jāaizliedz 1332 atbrīvojums, lai to īstenotu. Obama administrācija nekad nebūtu piešķīrusi šādu atbrīvojumu, bet Trump administrācija ir daudz lielāka iespēja to darīt.
Ir vērts atzīmēt, ka pati Medicaid struktūra, iespējams, mainīsies saskaņā ar Trump administrāciju ar iespējamiem ACA aizstāšanas tiesību aktiem. Republikāņu likumdevēji cenšas pārorientēt programmu, lai bloķētu subsīdijas vai piešķīrumus uz vienu iedzīvotāju, nevis pašreizējo atvērtā finansējuma saistību, ko federālā valdība izmanto, lai finansētu Medicaid.
Kas notiek tālāk?
Gandrīz viss vēl ir gaisā, ņemot vērā veselības aprūpes reformas nākotni. ACA atcelšanas tiesību aktus pašlaik izstrādā četras kongresa komitejas. Likumdevēji vēl nav apvienojušies par nomaiņu, lai gan ir daudzi priekšlikumi (tostarp tie, kas tikko tika ieviesti 2017. gada likumdošanas sesijā, piemēram, Cassidy-Collins likumprojekts).
Informācija no Trump administrācijas ir salīdzinoši neliela un nedaudz pretrunīga attiecībā uz to, kā izpildraksts tiks īstenots, bet tagad, kad ir apstiprināta lielākā daļa Trump kabineta kandidātu, var tikt pieņemti normatīvie akti, kas attiecas uz izpildrakstu.
Dažas valstis uzņems jautājumus savās rokās, pieņemot likumus, lai saglabātu noteiktus ACA aspektus neatkarīgi no izmaiņām federālajā līmenī. Piemēram, nākamajā dienā pēc tam, kad Trump parakstīja izpildrakstu, Ņujorkā tika paziņoti valsts noteikumi, lai aizsargātu piekļuvi bezmaksājamiem kontracepcijas līdzekļiem un medicīniski nepieciešamiem abortiem valsts regulētos veselības plānos.
Pašlaik nav nekas nekas neliecināts par jūsu veselības apdrošināšanu vai veselības apdrošināšanas noteikumiem. ACA joprojām ir spēkā, jums joprojām ir jāsaglabā pārklājums, veselības plāni nevar izmantot medicīnisko apdrošināšanu vai izslēgt segumu par iepriekšējiem nosacījumiem, un apmaiņas ceļā joprojām ir pieejamas prēmijas subsīdijas (t.i., prēmijas nodokļa atlaides), lai palīdzētu jums segt izdevumus.
