Izpratne par to, kāda ir HMO un kā tā strādā, ir kritiska, izvēloties veselības plānu atklātās reģistrācijas laikā, kā arī, kad esat izmantojis savu HMO pēc tam, kad esat uzņemts.
Kas ir HMO?
HMO nozīmē veselības uzturēšanas organizāciju, pārvaldīta aprūpes veida veselības apdrošināšana. Kā norāda nosaukums, viens no HMO galvenajiem mērķiem ir saglabāt savu locekļu veselību. Jūsu HMO drīzāk iztērēs nelielu naudas summu uz priekšu, novēršot slimības, nekā daudz naudas, vēlāk mēģinot izturēties pret to.
Ja jums jau ir hronisks stāvoklis, jūsu HMO centīsies pārvaldīt šo stāvokli, lai saglabātu jums pēc iespējas veselīgāku.
Sākot no 2016. gada, vairāk nekā 92 miljoni amerikāņu ir pārklājušies HMO. Tie ietvēra cilvēkus, kurus finansē darba devēji un individuālie tirgus plāni, kā arī Medicare Advantage HMOs un Medicaid pārvaldīto aprūpes HMOs.
Kā tas darbojas?
1. Jums jābūt primārās aprūpes ārstiem.
Jūsu galvenais ārsts, parasti ģimenes ārsts, internists vai pediatrs, būs jūsu galvenais ārsts un koordinēs visu jūsu aprūpi. Jūsu attiecības ar savu primārās aprūpes ārstu ir ļoti svarīgi HMO. Pārliecinieties, vai jūs jūtaties ērti ar viņu vai veicat slēdzi. Jums ir tiesības izvēlēties savu primārās aprūpes ārstu tik ilgi, kamēr viņš vai viņa atrodas HMO tīklā. Ja jūs pats to neizvēlēsiet, jūsu apdrošinātājs jums piešķirs vienu.
2. Jūsu primārās aprūpes ārsts ir jānosūta jums par jebkuru īpašu ārstēšanu.
Jūsu primārās aprūpes ārsts būs tas, kurš nolemj, vai jums ir vajadzīgi citi aprūpes veidi, un jums ir jāsaņem nodošana, lai jūs to saņemtu. Piemēram, redzēt speciālistu, iegūt fizisko terapiju vai iegūt medicīnisko aprīkojumu, piemēram, ratiņkrēslu. Pārsūdzības pieprasījums nodrošina medicīniski nepieciešamo ārstēšanu, testus un speciālo aprūpi, kuru jūs saņemat.
Bez nosūtīšanas jums nav atļauju šiem pakalpojumiem, un HMO par tiem nemaksās.
Šīs sistēmas priekšrocība ir tā, ka pacienti saņem mazāk nevajadzīgu pakalpojumu. Tomēr trūkums ir tāds, ka pacientiem ir jāapskata vairāki pakalpojumu sniedzēji (primārās aprūpes ārsts, kā arī speciālists) un jāmaksā par katru apmeklējumu vai jāmaksā par katru citu izmaksu sadalījumu.
3. Jums ir jāizmanto tīkla pakalpojumu sniedzēji.
Katram HMO ir saraksts ar veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, kas atrodas tā pakalpojumu sniedzēja tīklā. Šie pakalpojumu sniedzēji aptver plašu veselības aprūpes pakalpojumu klāstu, tostarp ārstiem, speciālistiem, aptiekām, slimnīcām, laboratorijām, rentgena iekārtām un logopēdiem. Ja jums rūpēsies ārpus tīkla, HMO par to nemaksās; jums tiks iestrēdzis maksājot visu rēķinu pats.
Nejauši nonākot tīklā, aprūpe var būt ļoti dārga kļūda, ja jums ir HMO. Aizpildiet recepti ārpusē esošā aptiekā vai iegūstiet asins analīzes nepareizajā laboratorijā, un jūs varētu būt iestrēdzis ar rēķinu simtiem vai pat tūkstošiem dolāru.
Tas ir jūsu pienākums zināt, kuri pakalpojumu sniedzēji ir savā tīklā ar jūsu HMO. Tas nav ļoti sarežģīti ar HMO, piemēram, Kaiser Permanente, kur tīkla pakalpojumu sniedzēji atrodas vienā ēkā un nav redzējuši nevienu, kā tikai Kaiser pacientu.
Bet, ja jums ir HMO ar apdrošinātāju, piemēram, United Healthcare, Aetna vai WellPoint, tā tīkla pakalpojumu sniedzēji ne vienmēr atrodas tajā pašā vietā un bieži vien redz pacientus, kas nav HMO dalībnieki. Jūs nevarat pieņemt, ka tikai tāpēc, ka laboratorija atrodas ārsta biroja zālē, šī laboratorija ir savienota ar jūsu HMO. Jums jāpārbauda.
Ir trīs izņēmumi attiecībā uz prasību palikt tīklā:
- tiešās ārkārtas situācijās.
- HMO nav specializēta tīkla pakalpojumu sniedzēja, kas jums nepieciešams. Tas ir reti. Bet, ja tas notiks ar jums, iepriekš noorganizējiet speciālo aprūpi ārpus tīkla, izmantojot HMO, turiet savu HMO cilpu.
- Jūs esat sarežģītas speciālās ārstēšanas kursa vidū, kad kļūsiet par HMO locekli, un jūsu speciālists nav HMO dalībnieks. Lielākā daļa HMOs nolemj, vai Jūs varat pabeigt ārstēšanas kursu ar savu pašreizējo ārstu katrā atsevišķā gadījumā.
4. Jūsu izmaksu sadales prasības HMO parasti ir zemas.
Izmaksu sadale, piemēram, atskaitījumi, samaksa un līdzapdrošināšana, ir minimāla ar HMO. Daži no darba devēja sponsorētiem HMOs neprasa atskaitāmu (vai tiem ir minimāla atskaitāmā vērtība) un tikai dažiem pakalpojumiem ir jāmaksā neliela samaksa. Zemo izmaksu dalīšanas un zemo prēmiju dēļ HMOs tiek uzskatīti par vienu no ekonomiskākajām veselības apdrošināšanas izvēlēm.
Tomēr indivīda veselības apdrošināšanas tirgū, kurā apmēram 7 procenti no ASV iedzīvotājiem ir ieguvuši segumu 2016. gadā, HMo mēdz būt daudz lielāki par atskaitījumiem un izmaksām no kabatas. Dažās valstīs vienīgie plāni, kas pieejami atsevišķā tirgū, ir HMOs ar atskaitījumiem, kas sasniedz pat vairākus tūkstošus dolāru. Lielākajā daļā valstu tīklu veidiem (HMO, PPO, EPO vai POS) parasti ir mazāka izvēle atsevišķā tirgū, salīdzinot ar darba devēju sponsorētu tirgu, kur tīkla dizaina izvēle joprojām ir izturīgāka.
HMO pret citiem veselības apdrošināšanas veidiem
Visiem pārvaldīto aprūpes veselības apdrošināšanas veidiem (kas ietver gandrīz visu privāto segumu ASV) ir dažas kopīgas lietas. Piemēram, nevienā pārvaldītā aprūpes veselības plānā nebūs jāmaksā par aprūpi, kas nav medicīniski nepieciešama, un visos pārvaldītajos aprūpes plānos ir mehānismi, lai palīdzētu viņiem saprast, kāda aprūpe ir medicīniski nepieciešama, un kāda aprūpe nav.
Pārvalda aprūpes plāni, piemēram, PPO, EPO un POS plāni atšķiras no HMO vairākos veidos. Daži maksās par ārpuskopienas aprūpi, un daži to netiks (viņiem visiem ir jābūt, ja tas patiešām ir ārkārtas situācija). Dažām personām ir zemas izmaksu dalīšanas prasības, savukārt citās ir lieli atskaitījumi, un tiem ir vajadzīga ievērojama līdzfinansējuma apdrošināšana. Daži no tiem pieprasa primārās aprūpes ārstu, bet citi to nedara.
Jūs varat uzzināt vairāk par atšķirībām starp veselības plānu veidiem HMO, PPO, EPO un POS. Kāda ir atšķirība un kas ir vislabākais?
