Medicīniskā kodēšana ir galvenais faktors, lai iegūtu apdrošināšanas atlīdzību, kā arī saglabātu pacientu ierakstus. Koda apzīmējumi precīzi ļauj apdrošinātājam uzzināt pacienta slimību vai traumu un ārstēšanas metodi.
Medicīnisko prasību izskatīšana ir process, ko apdrošinātāji izmanto, lai pārbaudītu kodēšanu un izlemtu, vai procedūra tiks atlīdzināta, noraidīta vai samazināta.
Ja tiek konstatēta kodēšanas kļūda, tā rezultātā prasība tiek noraidīta. Apdrošināšanas diagnoze vai procedūra var nebūt iekļauta apdrošināšanas programmā, vai arī to var daļēji segt tikai tad, ja tas ir iepriekš apstiprināts
Tā rezultātā pakalpojuma sniedzējam nevar pilnībā maksāt par sniegto pakalpojumu, vai pacients var Negaidīti jāuzņemas atbildība par maksu par pakalpojumiem no kabatas.
Pārkodēšanas un apdraudējuma draudi
Var būt arī juridiskas un finansiālas sekas attiecībā uz neprecīzu medicīnisko kodēšanu. Pārkodēšana ir ziņošanas kodi tādā veidā, kā rezultātā apdrošinātājs saņem lielāku samaksu. To var uzskatīt par krāpšanu un izraisīt kriminālvajāšanu ar juridiskām un finansiālām sankcijām.
Pretējā problēma ir apakškodēšana, neietverot kodus visām veiktajām procedūrām vai kodējot tos procedūrām, kuras tiek atlīdzinātas ar zemāku likmi. Tādējādi pakalpojuma sniedzējam tiek zaudēti ieņēmumi.
Visvienkāršākā informācija, kas nepieciešama prasību kodēšanai, ir ICD (Starptautiskā slimību klasifikācija), ko parasti sauc par diagnostikas kodiem.
Diagnostikas un procedūras kodi
Diagnostikas kodus izmanto, lai aprakstītu diagnozi, simptomus, stāvokli, problēmu vai sūdzību, kas saistīta ar pacienta ārstēšanu.
Diagnoze ir jākodē līdz visaugstākajam apmeklējuma specifiskumam.
Parasti ICD kodus izmanto kopā ar HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) kodiem. HCPCS kodi ir definēti trīs līmeņos.
- I līmeņa CPT (Current Procedural Terminology) kodus veido 5 ciparu numuri un tos pārvalda Amerikas Medicīnas asociācija (AMA). CPT kodi tiek izmantoti, lai identificētu ārstu vai citu licencētu speciālistu pasūtīto medicīnisko pakalpojumu un procedūru.
- Level II HCPCS ir burtu un ciparu kodi, kas sastāv no vienas alfabēta burta, kam seko četri skaitļi, un tos pārvalda Medicare un Medicaid Services centri (CMS). Šie kodi identificē ārstu pakalpojumus, piemēram, neatliekamās medicīniskās palīdzības pakalpojumus, izturīgas medicīnas iekārtas un aptieku.
- III līmeņa kodi ir burtciparu kodi W, X, Y vai Z, kam seko četrciparu ciparu kods. Citādi pazīstami kā vietējie kodi, šos kodus izmanto kā dažādus kodus, ja tiem nav līmeņa I vai II līmeņa kodi.
vissarežģītākie kodi ir DRG (diagnozes saistītās grupas). DRG ir kombinācija:
- Diagnoze
- Procedūras
- Komplikācijas
- Simptomi
- Iepriekšējie apstākļi
- Vecums un dzimums
DRG izmanto tikai kodu stacionāro prasību kodēšanai. Tādējādi daudzi apdrošinātāji maksā saskaņā ar DRG, tādēļ visu prasību precizitātei ir būtiska nozīme prasījumu atmaksāšanā.
Precīza pretenzija ir atkarīga no vairākiem komponentiem. Ievērojot ikgadējās kodēšanas izmaiņas, ievērojot standarta kodēšanas vadlīnijas un glabājot detalizētu pacientu uzskaiti, ir vienkāršs veids, kā pārliecināties, ka medicīniskās norādes ir precīzas.
