Likums par pieņemamu aprūpi, kas pieņemts 2010. gadā, veica plašas izmaiņas noteikumos, kas attiecas uz veselības apdrošināšanas segumu. Viena no šīm izmaiņām bija noteikums, kas nosaka apdrošināšanas prēmiju procentuālo daļu, kas apdrošināšanas sabiedrībām jāmaksā par uzņemto medicīnas izdevumiem, nevis administratīvajiem izdevumiem.
Pirms ACA apdrošināšanas sabiedrības varētu noteikt savas vadlīnijas.
Valsts apdrošināšanas komisāri pārskatītu piemaksu pamatojumu, ko ierosināja apdrošinātāji, lai gan pārskatīšanas process ne vienmēr bija stabils. Un, ja apdrošinātājam bija īpaši lieli administratīvie izdevumi, regulatoriem vai patērētājiem nebija daudz līdzekļu.
Tomēr ACA noteica medicīnisko zaudējumu koeficienta (MLR) prasību, kas nosaka maksimālo piemaksu procentuālo daļu, ko apdrošinātāji var tērēt administratīvajām izmaksām. Lielajās grupu tirgū apdrošinātājiem ir jāiegulda vismaz 85 procenti no prēmijām par medicīnas izdevumiem un veselības aprūpes kvalitātes uzlabojumiem. Atsevišķu un mazu grupu tirgos slieksnis ir 80 procenti. Tādējādi apdrošinātāji var tērēt ne vairāk kā 15 vai 20 procentus no prasījumu ieņēmumiem par administratīvajām izmaksām (atkarībā no tā, vai plāns tiek pārdots lielā grupu tirgū vai individuālā un mazo grupu tirgū), kā arī pārējos prēmiju dolāros, ko apdrošinātājs apkopo ir jāiztērē medicīniskām prasībām un lietām, kas uzlabo pacientu veselības aprūpes kvalitāti.
"Lielā grupa" parasti attiecas uz apdrošināšanas polisēm, ko pārdod darba devējiem, kuros ir vairāk nekā 50 darbinieku. Bet Kalifornijā, Kolorādos, Ņujorkā un Vermontā lielie grupu plāni tiek pārdoti darba devējiem, kuros strādā vairāk nekā 100 darbinieku, jo šo valstu mazo grupu tirgus ietver arī darba devējus, kuros strādā līdz 100 darbiniekiem.
Kas bija apdrošinātāja MLR pirms ACA?
ACA MLR noteikumi stājās spēkā 2011. gadā. Pirms tam gandrīz divas trešdaļas apdrošinātāju patiešām jau izdevās lielāko daļu savu locekļu prēmiju par medicīniskajām prasībām, taču netika izveidots mehānisms, lai risinātu jautājumus, kas saistīti ar ‘t.
Un tas būtiski mainījās no viena tirgus uz otru. Saskaņā ar valdības atbildības biroja analīzi 77 procenti lielo grupas apdrošinātāju un 70 procenti mazo grupu apdrošinātāju 2010. gadā jau bija izpildījuši jaunās MLR pamatnostādnes (pirms tās stājās spēkā), bet tikai 43 procenti no atsevišķiem tirgus apdrošinātājiem tērēja 80 procentus no prēmiju ieņēmumiem par medicīnas izdevumiem šajā gadā. Saskaņā ar CMS datiem 45 procenti cilvēku ar individuālu tirgus apdrošināšanu 2010.gadā tika segti ar plāniem, kas izdevumu veidā maksāja vismaz 25 procentus prēmiju ieņēmumus no administratīvajiem izdevumiem.
Ir svarīgi atzīmēt, ka tikai apmēram 7 procenti amerikāņu ir aptveroši atsevišķā tirgū, savukārt 49 procenti ir seguši darba devēju atbalstītajā tirgū, tostarp lielos un mazos darba devējus.
Administratīvās izmaksas vienmēr ir bijušas zemākas, ja apdrošinātājs var segt vairāk dzīvības ar katru plānu iegādi.
Tieši tāpēc MLR prasības ir stingrākas lieliem grupas apdrošinātājiem nekā mazajiem uzņēmumiem un atsevišķiem tirgus apdrošinātājiem.
Kā tiek piemēroti MLR noteikumi?
ACA MLR noteikumi attiecas uz visiem pilnīgi apdrošinātiem plāniem individuālā, mazā grupā un lielu grupu tirgos, tostarp vecmāmiņu un grandfathered plāniem. Bet tas neattiecas uz pašapdrošinātiem plāniem (jo lielāks ir darba devējs, jo lielāka iespēja, ka viņi paši apdrošināsies, nevis iegādājas apdrošinātājus saviem darbiniekiem, bet 61% no visiem darba ņēmējiem, kuriem ir sponsorēta apdrošināšana, ir apdrošināti pašnodarbinātie plāni).
Katru gadu līdz 31. jūlijam apdrošinātāji ziņo CMS, izmantojot savus piemērojamos ieņēmumu un izdevumu datus no iepriekšējā gada.
Tiek uzskatīts, ka apdrošinātāji ir izpildījuši MLR prasības, ja viņi iztērē vismaz 85 procentus lielu grupas piemaksu par medicīnisko aprūpi un kvalitātes uzlabošanu, kā arī 80 procentus mazo grupu un individuālās tirgus piemaksas par medicīnisko aprūpi un kvalitātes uzlabošanu.
Apdrošinātājiem, kuri neatbilst šiem mērķiem, ir jāsūta atlaides apdrošinājuma ņēmējiem, būtībā atlīdzinot tos par summu, kas ir pārāk liela prēmija. MLR prasības stājās spēkā 2011. gadā, un pirmās atlaides pārbaudes tika izsūtītas 2012. gadā. Kopš 2014. gada atlaides apjoms ir balstīts uz apdrošinātāja trīs gadu vidējo MLR, nevis tikai iepriekšējā gada MLR.
HHS var piemērot naudas sodus apdrošinātājiem, kuri neiesniedz MLR datus vai neatbilst atlaidēm.
Kas saņem atlaides?
2017. gadā apmēram 3,9 miljoni cilvēku saņēma MLR atlaides, vai nu tieši no savām apdrošināšanas kompānijām, vai arī no darba devējiem. Tas ir tikai aptuveni 1,2 procenti no ASV iedzīvotājiem, tāpēc lielākā daļa cilvēku nesaņem MLR atlaides. Protams, ACA MLR noteikumi attiecas tikai uz pilnībā apdrošinātiem darba devēju atbalstītajiem plāniem un individuāliem tirgus plāniem. Tie neattiecas uz pašapdrošināto grupu plāniem vai uz Medicare un Medicaid, kas aptver lielu daļu no iedzīvotājiem (taču pastāv Medicare Advantage un D daļas plāni, kā arī Medicaid pārvaldītu aprūpes plānu noteikumi).
Bet pat starp veselības plāniem, uz kuriem attiecas ACA MLR noteikumi, lielākajai daļai lietotāju ir atbilstība un viņiem nav jāsūta čeka atlaides. Un atbilstība laika gaitā ir uzlabojusies. 95 procenti cilvēku ar individuālu tirgus segumu veselības aprūpē bija plāni, kas atbilst MLR prasībām 2016. Gadā (pretēji tikai 62 procentiem no dalībniekiem 2011. Gadā). Lielajās grupu tirgū 96 procenti studentu ir plānos, kas izpildīja MLR noteikumus 2016. gadā, un mazo grupu tirgū 906 procenti no reģistrētajiem tika segti ar MLR prasībām atbilstošiem plāniem 2016. gadā.
MLR atlaižu pamatā ir apdrošinātāja viss uzņēmējdarbības bloks katrā tirgus segmentā (liela grupa un atsevišķa / neliela grupa). Tāpēc nav svarīgi, cik procentu no jūsu prēmijām tika iztērēti jūsu medicīniskās izmaksas vai kāda procentu daļa no jūsu darba devēja grupas kopējām prēmijām tika iztērēta uz grupas kopējām medicīniskajām izmaksām. Būtiska nozīme ir kopsavilkumam, kad tiek apvienotas visas apdrošinātāja dalībnieku prēmijas, salīdzinot ar kopējo summu, ko apdrošinātājs iztērējis medicīniskajām izmaksām un kvalitātes uzlabojumiem. Protams, tas nedarbosies, lai skatītu MLR vairāk individuālā līmenī, jo personai, kas visu gadu uzturas veselīgi, var būt tikai daži simti dolāru prasībās, salīdzinot ar dažiem tūkstošiem dolāru prēmijās, bet persona, kas ir ļoti Slimniekiem var būt miljoniem dolāru prasībās, salīdzinot ar tiem pašiem pāris tūkstošiem dolāru prēmijās. Viss apdrošināšanas punkts ir apvienot ikviena risku lielā apdrošinātāju apdzīvotā vietā, tāpēc arī MLR noteikumi darbojas.
atsevišķā tirgū apdrošinātāji, kas neatbilst MLR prasībām, vienkārši nosūta atlaides čekus tieši katram apdrošinājuma ņēmējam. Bet darba devēju atbalstītajā tirgū (liela grupa un mazā grupa) apdrošinātājs nosūta darba devēja atlaidēm. No turienes darba devējs var izplatīt naudu uzņemošajiem vai izmantot atlaidi, lai samazinātu nākotnes prēmijas vai uzlabotu darbinieku pabalstus.
MLR atlaides parasti netiek apliktas ar nodokļiem, bet ir dažas situācijas, kurās tās ir (ieskaitot situācijas, kurās pašnodarbinātie uzņemas atskaitīt savas prēmijas par savu nodokļu deklarāciju). IRS izskaidro MLR atlaidumu aplikšanu ar nodokļiem šeit, izmantojot vairākus piemēru scenārijus.
Cik daudz atlaides?
Kopējie atlaidi 2011. gadā bija daudz augstāki, nekā tie bija nākamajos gados, kad apdrošinātāji izmantoja jaunos noteikumus. Katru gadu CMS publicē datus par kopējām atlaidēm un vidējām atlaidēm mājsaimniecībām katrā valstī, kas saņēmusi atlaides. Pirmajos sešos gados MLR atlaidēm patērētājiem ir atgriezti aptuveni 3,24 miljardi ASV dolāru.
1,1 miljardi ASV dolāru 2011. gadā (2012. gadā nosūtītie atlaidi)
- 504 miljoni ASV dolāru 2012. gadā (2013. gadā nosūtīti atlaidi)
- 333 miljoni ASV dolāru 2013. gadā (2014. gadā nosūtītie atlaides)
- 2014. gadā (atlaides nosūtīts 2015. gadā)
- 397 miljoni ASV dolāru 2015. gadā (2016. gadā nosūtītie atlaidi)
- 2017.gadā – 447 miljoni ASV dolāru (2017. gadā nosūtīti atlaidi)
- 2017. gadā vidējā persona, kas saņēma MLR atlaidi, ieguva 113 ASV dolārus, taču tā mainījās ievērojami no vienas valsts uz otru. Cilvēki Kalifornijā, kuri saņēma atlaides, saņēma vidēji 599 ASV dolārus, savukārt 11 valstu iedzīvotāji nemaz nav atlaides, jo visi šo valstu apdrošinātāji izpildīja MLR prasības.
Apdrošinātāji ik gadu tērē vairākus mēnešus, nosakot, kādas ir to prēmijas nākamajam gadam, un šīs likmes divreiz pārbauda valsts un federālie aktuāri. Bet veselīguma norādes var būtiski svārstīties no gada uz gadu, un prognozes, ko apdrošinātāji lieto, ne vienmēr ir precīzi. Tātad MLR atlaides kalpo kā backstop, ja apdrošinātājiem vairs nebūs jāpiešķir 80 procenti (vai 85 procenti lielā grupas tirgū) apdrošināšanas prēmijām par medicīnas izdevumiem un kvalitātes uzlabojumiem.
Piemēram, 2017. gadā, kad apdrošinātāji noteiks likmes individuālam tirgum 2018. gadā, bija ievērojama nenoteiktība attiecībā uz to, vai Trump administrācija turpinās sniegt federālu finansējumu izmaksu dalīšanas samazināšanai (CSR). Galu galā administrācija pārtrauca šo finansējumu, taču šis lēmums tika pieņemts tikai dažas nedēļas pirms sākuma sākuma, un likmes vairumā valstu jau tika noteiktas. Daudzos gadījumos apdrošinātāji daudzkārt cīnījās, lai koriģētu savas likmes dienās, kas ved uz atvēršanu, taču daudzas valstis jau bija ieteikušas apdrošinātājiem balstīt savas likmes uz pieņēmumu, ka KSA finansējums tiks izbeigts ar zemākām rezerves likmēm, kas tiktu īstenotas, ja tas nebūtu ‘t galu galā tas ir gadījumā.
Bet Luiziānā regulatori atzīmēja, ka 2017. gada septembrī (mēnesi pirms federālās valdības izslēgta KSA finansēšana) valsts apdrošinātāji bija iesnieguši likmes, pamatojoties uz pieņēmumu, ka KSA finansējums beigsies, un nebija izveidots rezerves plāns pielāgotu šīs likmes, ja federālā valdība nolēma turpināt sniegt KSA finansējumu apdrošinātājiem. Tā vietā valsts paskaidroja, ka MLR noteikumi tiks izmantoti, lai vēlāk tos atrisinātu, un tiem, kuri saņem atlaides, sākot ar 2019. gadu, ja viņi saņems divkāršu finansējumu CSR (ar lielākām prēmijām, kā arī ar tiešu federālo finansējumu).
Galu galā tas nenotika, jo KSA finansējums patiešām tika novērsts. Bet Luiziānas pieeja situācijai ir piemērs tam, kā MLR noteikumus var izmantot, lai nodrošinātu, ka galu galā patērētāji tiek aizsargāti situācijās, kad nav skaidrs, kā prasījumi galu galā būs salīdzināmi ar prēmiju ieņēmumiem.
Kā būtu demokrātu veselības aprūpes reformas priekšlikumi mainīt MLR noteikumus?
2018. gada martā senatore Elizabete Vorena (D, Masačūsetsa) iepazīstināja ar Patērētāju veselības apdrošināšanas likumu, kura mērķis ir stabilizēt un aizsargāt veselības apdrošināšanu patērētājiem. Likumdošanas pirmais posms prasa palielināt MLR prasības individuālajiem un mazo uzņēmumu grupu tirgiem līdz 85 procentiem, tādējādi pielāgojot pašreizējām lielajām grupu prasībām.
Šo likumdošanu līdzfinansē vairāki prominenti Senāta demokrāti, tostarp Maggie Hassan (Ņūhempšīra), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Viskonsina) un Kirsten Gillibrand (Ņujorka). Taču maz ticams, ka Kongress saņems vilcienu, kamēr demokrāti vairs nesaņems.
Tātad pagaidām pašreizējie MLR noteikumi, visticamāk, paliks spēkā. Taču Patērētāju veselības apdrošināšanas likums kalpo kā ceļvedis, par kuru demokrāti gribētu rīkoties, ja viņi atgūst vairākumu, tāpēc ir iespējams, ka turpmākajos gados mēs varētu redzēt stingrākus ierobežojumus apdrošinātājiem. Lai būtu skaidrs, daudzi apdrošinātāji, īpaši atsevišķā tirgū, pēdējo gadu laikā ir bijuši MLR, kas pārsniedza 80 procentus. Daži no tiem ir bijuši vairāk nekā 100 procenti, kas ir nepārprotami neilgtspējīgi un ir daļa no iemesla, ka prēmijas ir strauji palielinājušās atsevišķos tirgus apdrošinātājos, protams, nevar vairāk iztērēt prasībās, nekā viņi iekasē prēmijās.
Bet dažiem apdrošinātājiem pāreja uz augstāku MLR prasību individuālajos un mazajos grupu tirgos liks viņiem kļūt efektīvākiem. Tomēr monētas pusē cilvēki apgalvo, ka MLR noteikumi nemudina apdrošinātājus izdarīt spiedienu uz medicīnas pakalpojumu sniedzējiem (slimnīcām, ārstiem, zāļu ražotājiem utt.), Lai samazinātu kopējās izmaksas, jo prēmijas var vienkārši paaugstināt, lai saglabātu pieaug ar veselības aprūpes izmaksām. Apdrošinātājiem ir jāpiešķir lielākā daļa šo apdrošināšanas prēmiju par medicīniskajām izmaksām, bet patērētājiem prēmijas var turpināt pieaugt tādā līmenī, kas nav ilgtspējīgs bez subsīdiju piemaksām.
