Pirms tiek pieņemts Affordable Care Act (ACA, arī pazīstams kā Obamacare), veselības apdrošināšanas plānu piedāvāto pārklājumu apjoms ievērojami atšķiras no vienas valsts uz otru. Patērētāju aizsardzība bija virkne valsts regulējumu, kas bija stabils dažās valstīs un minimāls citās valstīs.
Valsts prasības, kas ir daudz visaptverošākas nekā ACA joprojām ir spēkā, bet katrā valstī ACA ir noteikusi minimālos standartus.
Essential Health Benefits (EHB) ir desmit medicīniskās aprūpes veidi, kas jāapgūst bez dolāra ierobežojumiem attiecībā uz ikgadējiem vai ikgadējiem pabalstiem – visiem individuālajiem un mazo grupu plāniem ar spēkā esošiem 2014. gada janvāra vai vēlākiem datumiem. EHB tiek segti neatkarīgi no tā, vai plānu pārdod, izmantojot biržu vai ārpus biržas.
Vecmāmiņas un vecvecāki plāni joprojām pastāv, taču tiem bija spēkā esošie datumi pirms 2014. gada. Tādējādi EHB prasības neattiecas uz vecmāmiņu vecākiem un vecvecākiem plāniem, izņemot profilaktisko aprūpi, kas jāapgūst no vecmāmiņas, bet ne vecākiem bērniem -plāniem. EHB prasības arī neattiecas uz lieliem grupu plāniem.
Lūk, kādi ir EHB un kā tie strādā:
Ambulatorie pakalpojumi
Tas ietver apmeklējumus ārstu birojos un klīnikās, kā arī stacionāro aprūpi, kas tiek sniegta ambulatorā stāvoklī.
Hronisku slimību ārstēšana, veselības aprūpes un profilakses pakalpojumi
Preventīvā aprūpe tiek segta bez pacienta izmaksu sadales (ti, apdrošināšanas sabiedrība maksā visas izmaksas), bet tikai tad, ja attiecīgais profilakses pakalpojums ir iekļauts sarakstā profilaktiskā aprūpe.
Ir trīs aģentūras, kuru ieteikumus izmanto, lai izveidotu profilaktiskās aprūpes sarakstu. Sarakstu izstrādā, galvenokārt, balstoties uz pakalpojumiem, kuri no ASV Prevencijas pakalpojumu darba grupas (USPSTF) saņem "A" vai "B" reitingu. Krūts vēža skrīnings sievietēm vecumā no 40 līdz 49 gadiem ir tikai "C" vērtējums no USPSTF, taču tika izdarīts izņēmums, lai to iekļautu ACA veikto profilakses pakalpojumu sarakstā.
Papildus USPSTF vadlīnijām CDC konsultāciju komiteja imunizācijas praksēm (ACIP) sniedz vakcīnas ieteikumus, un Veselības resursu un pakalpojumu administrācija (HRSA) sniedz papildu ieteikumus sieviešu, zīdaiņu un bērnu profilaktiskai aprūpei.
Kontracepcija tiek apskatīta profilaktiskā aprūpē, kas nozīmē, ka tā ir pieejama bez maksas apdrošinātajiem. Bet veselības apdrošināšanas plāni ir nepieciešami tikai, lai aptvertu vismaz vienu FDA apstiprinātu sieviešu kontracepcijas līdzekļu versiju.
Ārkārtas dienesti
Lai gan veselības apdrošināšanas uzņēmumi var ierobežot lielāko daļu pārklājuma tīkla pakalpojumu sniedzējiem, tas neattiecas uz neatliekamās palīdzības dienestiem. Jūsu veselības apdrošinātājs nevar piespiest lielāku izmaksu sadali ārkārtas palīdzības dienesta slimnīcu aprūpei ārpus mājas un ļaut jūs dodies uz tuvāko neatliekamās palīdzības numuru, pat ja tas nav jūsu plāna tīklā.
Prasība, ka veselības apdrošinātāji sedz ārkārtas gadījumus, attiecas arī uz neatliekamās medicīniskās palīdzības transportu, tostarp ātro medicīnisko palīdzību.
Ir svarīgi atzīmēt, ka bilances izsniegšana joprojām var būt problēma ārkārtas situācijās, kad tiek izmantotas neatliekamās palīdzības telpas un / vai ātrās palīdzības dienesti. Lai gan ACA pieprasa, lai pārvadātāji ārkārtas situāciju risinātu tīkla līmenī, pat ja slimnīcas vai neatliekamās medicīniskās palīdzības sniedzējs ir ārpus tīkla, tas neuzliek par pienākumu slimnīcai, neatliekamās medicīniskās palīdzības speciālistiem vai neatliekamās medicīniskās palīdzības sabiedrībai norēķināties par pacienta līdzsvaru viņu rēķins, iepriekš par to, ko maksā pacienta apdrošināšanas sabiedrība.
Dažās valstīs ir aizliegta līdzsvara norēķini ārkārtas situācijās, un līdzīgi tiesību akti ir izskatīti, bet vēl nav pieņemti – federālajā līmenī.
Hospitalizācija
Tas ietver pilnu stacionāro aprūpi, tostarp ārstu un medmāsu ārstēšanu, stacionāro laboratoriju un farmācijas pakalpojumus un ķirurģisko aprūpi.
Laboratorijas pakalpojumi
Labs darbs, uz kuru attiecas iepriekš aprakstītā profilaktiskā aprūpe, tiek segts bez izmaksu dalīšanas pacientam.
Cits nepieciešamais laboratorijas darbs ir ietverts plāna parasto izmaksu dalīšanas pamatnostādnēs.
Dzemdību un jaundzimušo aprūpe
Tas ietver visu maternitātes, dzemdību un jaundzimušo aprūpi, lai gan pirmsdzemdību apskate parasti tiek apskatīta profilaktiskā aprūpē (aprakstīts iepriekš), un tā var tikt segta bez izmaksu dalīšanas paredzamajai mātei.
Saskaņā ar HRSA, pirmsdzemdību aprūpe ietilpst kategorijā labi sieviešu aprūpe. Lai gan vairumā gadījumu tas tiek risināts reizi gadā, aģentūra atzīmē, ka dažos gadījumos, lai iegūtu visus nepieciešamos profilakses pakalpojumus, var būt nepieciešami vairāki apmeklējumi.
Papildus pārbaudēm paši ir noteikti īpaši testi (grūtniecības diabēts, B hepatīts un Rh nesavietojamība), kas grūtniecēm tiek segtas saskaņā ar profilaktiskās aprūpes kategoriju bez izmaksu sadales.
Psihiskās veselības un ļaunprātīgas izmantošanas ārstēšana
Tas ietver stacionāro un ambulatoro ārstēšanu garīgās veselības un ļaunprātīgas izmantošanas ārstēšanai.
garīgās veselības paritātes prasības pirms ACA, lai gan ACA paplašināja paritātes likumu, piemērojot individuālus tirgus plānus, kā arī darba devēju sponsorētu segumu. Saskaņā ar paritātes prasību veselības plānam nevar būt vairāk ierobežojošu pārklājuma ierobežojumu garīgās veselības ārstēšanai nekā medicīniskajai / ķirurģiskajai ārstēšanai.
Pediatrijas pakalpojumi, tostarp zobu un redzes aprūpe bērniem
Atšķirībā no citiem EHBs, bērnu zobārstniecība nav jāiekļauj veselības apdrošināšanas plānos lielākajā daļā valstu. Tā vietā apmaiņa var vienkārši piedāvāt atsevišķus pediatrijas zobu plānus pārdošanai.
Ja apmaiņas pārdod atsevišķus zobu plānus bērniem un ģimene iegādājas veselības plānu, kā arī atsevišķu zobārstniecības plānu, tad, aprēķinot viņu piemaksu subsīdijas, tiek uzskaitītas tikai veselības plāna izmaksas. Tomēr tas varētu mainīties saskaņā ar ierosinātu noteikumu, ko IRS izdevis 2016. gada jūlijā. Saskaņā ar ierosināto noteikumu zobārstniecības zobārstniecības pediatrijā izmaksas tiks iekļautas prēmiju subsīdiju aprēķinā, pat ja zobu pārklājums tiek pārdots ar apmaiņas palīdzību kā atsevišķs nevis veselības aprūpes plāna iekļauta daļa.
Nav prasības, ka veselības plāni aptver zobu vai redzes pieaugušajiem.
recepšu medikamenti
Individuālajiem un mazajiem grupu plāniem jāaptver recepšu medikamenti, un to formulējumos katrā Amerikas Savienoto Valstu farmakopejas (USP) kategorijā un klasē (vai vairāk, ja ir iekļauts arī valsts etalona plāns) ir jāietver vismaz viens medikaments.
Formulāri ir izstrādāti arī ar farmācijas un terapijas (P & T) komiteju palīdzību, taču tie var ievērojami atšķirties no viena veselības apdrošinātāja uz citu.
Saskaņā ar iepriekš aprakstītajām profilaktiskās aprūpes vadlīnijām veselības plāniem jāapmaksā apdrošinātā bez maksas – vismaz viena FDA tipa sieviešu kontracepcijas veida versija.
Attiecībā uz citām zālēm tiek piemēroti plāna izmaksu sadales noteikumi, un plāniem var būt nepieciešama soli terapija (prasība, lai apdrošinātās personas sāktu ar visrentablākajām un vismazāk riskantajām zālēm, lai uzzinātu, vai tās strādā, pirms cenšas dārgāk un riskantāk lietot medikamentus )
Lielākā daļa veselības apdrošinātāju vietņu uzrāda narkotikas līmeņos, sākot no viena līdz četriem. Pirmās pakāpes zāles ir viszemākās izmaksas ārpus kabatas, un 4. līmeņa narkotikām (vai īpašām narkotikām) ir visaugstākās izmaksas no kabatas.
Rehabilitācijas un higiēnas pakalpojumi
Tas ietver gan terapiju, gan rehabilitācijai nepieciešamās ierīces un habilitāciju.
Rehabilitācijas pakalpojumi vērsti uz zaudēto spēju atgūšanu, piemēram, pēc arodslimības vai fiziskās terapijas pēc nelaimes gadījuma vai insulta.
Habilitatīvie pakalpojumi vispirms palīdz palīdzēt apgūt iemaņas, tādas kā runāšana vai darba terapija bērnam, kurš, runājot vai gaitā, nerunā.
Parasti tiek piemēroti apmeklējumu skaits gadā (lai gan plāni nevar uzlikt dolāru ierobežojumus EHB, apmeklējuma ierobežojumi ir atļauti). Dažās valstīs ierobežojums attiecas uz fizioterapijas, aroda terapijas un logopēdijas kombināciju, savukārt citās ir atsevišķi ierobežojumi katram terapijas veidam.
