Zāļu sarakstā ir saraksts ar recepšu medikamentiem, gan vispārīgiem, gan zīmolvārdiem, kurus jūsu veselības plāns dod priekšroku. Jūsu veselības plāns var maksāt tikai par medikamentiem, kas ir šajā "vēlamā" sarakstā. Turklāt veselības plāni būs jāmaksā tikai par zāles, kuras ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) apstiprinājusi pārdošanai.
Jūsu veselības plānu formulējuma mērķis ir vadīt jūs vislētākajiem medikamentiem, kas ir pietiekami efektīvi, lai ārstētu jūsu veselības stāvokli.
Jūs samaksāsit vairāk, ja jūs un jūsu ārsts izvēlēsieties zāles, kuras nav iekļautas veselības plānu formulējumā.
Veselības plāni bieži uzdod ārstiem izrakstīt zāles, kas iekļautas formulējumā, kad tas ir iespējams. Daudzi veselības plāni pārbauda, vai ārsts izmanto veselības apdrošināšanas plānu. Ja nē, veselības plāns var sazināties ar ārstu un mudināt viņu izmantot zāles formulā.
Dr Mike padoms: ja jūs nesaprotat savas plāna narkotiku ieguvumus, jūs varat būt pārsteigts, kad jums būs jāmaksā visas jūsu receptes mazumtirdzniecības izmaksas.
Kas izvēlas narkotikas formulējumā?
Lielākajā daļā veselības plānu formulāru izstrādā aptiekas un terapijas komiteja, kuras sastāvā ir farmaceiti un dažādu medicīnas speciālistu ārsti.
Komiteja pārskata jaunos un esošos medikamentus un izvēlas zāles, kas jāiekļauj veselības plānu formulējumā, pamatojoties uz drošību un to, cik labi viņi strādā.
Komiteja pēc tam izvēlas visrentablākās zāles katrā terapeitiskajā klasē. Terapeitiskā klase ir zāļu grupa, kas ārstē īpašu veselības stāvokli vai strādā noteiktā veidā. Piemēram, antibiotikas lieto infekciju ārstēšanai.
Saskaņā ar reformām, kuras radījis Affordable Care Act, individuālajiem un mazo grupu plāniem ir jāietver vismaz viena narkotika no katras US Pharmacopeia (USP) kategorijas un klases, VAI vienāds narkotiku skaits katrā USP kategorijā un klasē kā valsts etalona plāns atkarībā no tā, kurš ir lielāks.
Parasti formulāru katru gadu atjauno, lai gan tas var mainīties visu gadu. Dažas izmaiņas ir atkarīgas no jaunu zāļu pieejamības, un citi rodas, ja FDA uzskata zāles par nedrošām.
Kas ir līdzfinansējums?
Līdzeklis ir jūsu daļa no izdevumiem par recepti, kad tā tiek noteikta kā vienotas likmes summa. Piemēram, ja jūsu plāns attiecas uz pirmā līmeņa narkotikām ar 20 ASV dolāru kopapjomu un 2. līmeņa narkotikām, kuru kopējā summa ir 40 ASV dolāri, tās ir summas, ko maksāsiet, aizpildot recepti, un atlikušās izmaksas maksās jūsu veselības plāns.
Kas ir Coinsurance?
Ja jūsu veselības plānā tiek izmantots līdzfinansējums, lai saņemtu recepšu segumu (ļoti bieži sastopami 4. un augstākā līmeņa narkotikām), tas nozīmē, ka jums būs jāmaksā procenti no zāļu lietošanas izmaksām, nevis noteiktai summai. Tātad, ja 4. līmeņa zāles maksā 1000 ASV dolāru un jūsu plānam ir 30 procenti līdzfinansējuma 4. līmenim, tas nozīmē, ka, atbildot uz receptes izpildi, jums būs jāmaksā 300 ASV dolāru.
Piemēram, dažiem nosacījumiem, piemēram, MS, visas pieejamās zāles tiek uzskatītas par īpašām narkotiskām vielām, kas nozīmē, ka tās parasti ir 4.līmeņa vai augstākā līmenī, un bieži tiek piemērota līdzfinansēšana. Rezultāts var būt ļoti liels apdrošinātā izmaksu sadale, bet kopējais ACA noteiktais maksimums no kabatas ierobežošanas rezultātā veselības plāns galu galā palielina 100 procentus no izmaksām, kad dalībnieks ir sasniedzis savu izmaksu dalīšanas ierobežojumu par gadu.
Kas ir formulārs līmenis?
Narkotikas formulā parasti tiek iedalītas līmeņos, un jūsu līdzmaksājums vai līdzfinansējums tiek noteikts atkarībā no tā, cik ir jūsu zāles. Tipisks zāļu aprakstā ir četri vai pieci līmeņi. Zemākajam līmenim būs viszemākā izmaksu dalīšana, savukārt narkotikas augstākajā līmenī būs vislielākā izmaksu dalīšana.
1. līmenis ir zemākais līdzmaksājums un parasti ietver vispārīgus medikamentus.
2. līmenis ir augstāks līdzmaksājums nekā 1. līmenis un var ietvert nevēlamas sugas zāles un / vai ieteicamos zīmola medikamentus.
Tier 3 ir vēl lielāks līdzmaksājums un var ietvert vēlamās vai nepieņemamās zīmola medikamentus.
4. un 5. pakāpeAtkarībā no plānojuma jūsu augstākās cenas narkotikas parasti būs 4. vai 5. līmenī. Jūsu veselības plāns var novietot zāles augstākā līmenī, jo tas ir jauns un vēl nav pierādīts, ka tas ir drošs vai efektīvs. Vai arī zāles var būt augstākajā līmenī, jo zāļu apakšējā līmenī ir līdzīga zāle, kas var sniegt jums tādu pašu labumu ar zemākām izmaksām. Specialitātes zāles ir iekļautas augstākajā līmenī. Augstākā līmeņa narkotikas parasti tiek segtas kopā ar līdzdalības apdrošināšanu, nevis ar kopēju apdrošināšanu, tādēļ jūsu izmaksas no kabatas izmaksām šajā līmenī varētu būt diezgan augstas.
Dažām no šīm zālēm jūsu veselības plāns, iespējams, ir apspriedies ar farmācijas uzņēmumu, lai iegūtu zemāku cenu. Savukārt jūsu veselības plāns apzīmē zāles kā "ieteicamās zāles" un tādējādi nodrošina tās pieejamību zemākā līmenī, kā rezultātā jums izmaksās mazāk līdzekļu.
Jūsu veselības plāns var arī sniegt jums sarakstu ar zālēm, kuras nav iekļautas un par kurām jāmaksā visa mazumtirdzniecības cena. Šajā sarakstā var iekļaut eksperimentālos medikamentus, bezrecepšu medikamentus un tā sauktos dzīvesveida medikamentus, piemēram, tos, kurus lieto erektilās disfunkcijas ārstēšanai vai svara zudumam.
Vai formulējumiem ir kādi ierobežojumi?
Lielākajā daļā veselības aprūpes plāna formulu ir procedūras, lai ierobežotu vai ierobežotu noteiktus medikamentus. Tas tiek darīts, lai mudinātu ārstu attiecīgi lietot noteiktus medikamentus, kā arī lai ietaupītu naudu, novēršot zāļu pārmērīgu lietošanu. Daži kopīgi ierobežojumi ir šādi:
Iepriekšēja atļauja: process, kurā ārsts saņem apstiprinājumu no jūsu veselības aizsardzības plāna, lai jūs varētu saņemt zāļu pārklājumu formulā. Visbiežāk tie ir medikamenti, kuriem var būt drošības problēma, tiem piemīt liels potenciāls nepiemērotai lietošanai vai arī alternatīvas zāļu formās ir zemākas cenas.
Kvalitātes aprūpes dozēšana: process, kurā jūsu veselības plāns pārbauda recepšu medikamentus pirms to aizpildīšanas, lai nodrošinātu, ka daudzums un devas atbilst FDA ieteikumiem;
solis terapija: process, kurā jūsu veselības plāns pieprasa jums vispirms izmēģiniet noteiktus medikamentus, lai ārstētu Jūsu veselības stāvokli, pirms lietojat citu medikamentu šim stāvoklim. Parasti pirmie medikamenti ir lētāki.
Vai pastāv izņēmumi no šiem noteikumiem?
Jūsu veselības plānā var būt pieļaujama izņēmuma piemērošana vairākām situācijām:
- jūs lūdzat plānu apdrošināt zāles, kas nav uz formulāra.
- Jūs lūgt plānu atteikties no pārklājuma ierobežojumiem vai ierobežojumiem jūsu medikamentiem.
- Jūs lūgt plānu nodrošināt zāles ar vairāk pieejamu līdzmaksājumu.
Kopumā jūsu veselības plānā tiks ņemti vērā šie izņēmumi, ja viņu zāļu pārklājuma nepietiekamības dēļ jūs varētu lietot mazāk efektīvu medikamentu vai izraisīt kaitīgu medicīnisku notikumu.
Ja jūsu pieprasījums pēc izņēmuma ir noraidīts, jums ir tiesības pārsūdzēt šo lēmumu. Visiem veselības plāniem ir apelācijas process, kas var ietvert neitrālus cilvēkus, kuri šajā plānā nav nodarbināti. Turklāt, ja jūsu apelācija ir noraidīta, jūs joprojām varat izvēlēties, vai ārsts izrakstīs zāles, bet jūs būsiet atbildīgs par zāļu pilnīgu uzņemšanu.
Daži no Dr. Mike padomiem
Zini savu veselības plānu formulējumu
Visos veselības plānos ir dažādas formulas, un jums ir svarīgi saprast jūsu plānu formulējumu. Kad esat uzņemts, jums vajadzēja saņemt brošūru, kurā aprakstīts formulējums, un uzskaitīti visi apstiprinātie medikamenti, kā arī paskaidrojums par līdzfinansējuma līmeņa un / vai līdzvēršanas apdrošināšanu. Jūs varat arī piekļūt sava plāna formulējumam tiešsaistē. Ja jūs neesat saņēmis formulāru, zvaniet uz savu narkotiku kartes klientu apkalpošanas numuru, lai to pieprasītu.
runājiet ar savu ārstu
Ja jums nepieciešama recepte, apspriedieties ar savu veselības aprūpes sniedzēju par zāļu vai zāļu, kas ir vēlama, nosaukumu, ja tas ir piemērots jūsu veselības stāvoklim.
Izvēlieties savu veselības plānu gudri.
Ja jums ir izvēlēts veselības plāns un nepieciešama zāļu lietošana hronisku slimību ārstēšanai, jums vajadzētu apskatīt dažādas formulas un izvēlēties plānu, kas aptver zāles.
Atjaunots ar Louise Norris.
