Pretenziju izskatīšana attiecas uz noteiktu apdrošinātāja maksājumu vai finansiālo atbildību pēc tam, kad dalībnieka apdrošināšanas pabalsti tiek piemēroti medicīniskai prasībai.
Kā veselības apdrošināšanas uzņēmumi apstrādā un izskata prasības
Veselības apdrošināšanas kompānija saņem prasību un sāk ar sākotnējo apstrādes pārskatu. Tas meklē kopīgas kļūdas un trūkstošo informāciju.
Ja tiek konstatēta problēma, piemēram, pacienta vārda pareizrakstība vai trūkstošs diagnostikas kods, prasību var noraidīt, tāpēc to var atkārtoti iesniegt ar pareizu informāciju. Ja prasības tiek iesniegtas elektroniski, sākotnējo apstrādi var veikt ar programmatūru un izlaist tos, kas ir nepilnīgi vai šķietami ir kļūdas.
Tālāk tas attiecas uz pārskatīšanu, lai pārbaudītu pretenziju pret detalizētiem apdrošināšanas maksātāju maksājumu politikas posteņiem. Tiek pārbaudīti procesuālie un diagnostikas kodi, kā arī tiek pārbaudīts ārsta NPI apzīmējums. Šajā brīdī, ja prasījums ietvers, to var izmaksāt, un naudas pārveduma konsultācijas var izdot ārstiem un pacientiem.
Dažas pretenzijas tiek izsūtītas medicīnisko pretenziju eksaminētājiem, kuri var ietvert medicīnas speciālistus un medicīniskās dokumentācijas pārbaudi, manuāli pārskatīt. Tas, visticamāk, būs vajadzīgs neiekļautām procedūrām, lai apstiprinātu, ka tie ir medicīniski nepieciešami.
Šī procesa daļa var aizņemt vairāk laika, jo tā ietver medicīnisko datu ieguvi.
Maksājumu noskaidrošana no prasību izskatīšanas
Pastāv trīs iespējamie prasību izšķiršanas rezultāti. Prasību var izmaksāt, ja tiek konstatēts, ka tas ir atmaksājams. To var liegt, ja tiek noteikts, ka tas nav atmaksājams.
To var samazināt, nosakot, ka rēķina pakalpojumu līmenis nav piemērots diagnozes un procedūras kodiem. Pēc tam maksā zemākā līmenī, par kuru lemj prasījumu pārbaudītājs.
Pārskaitījumu padoms vai pabalstu skaidrojums
Ja tiek izskatītas pretenzijas, maksātājs informē pakalpojumu sniedzēju par tiesas nolēmuma informāciju, sniedzot paskaidrojumu par pabalstiem vai naudas pārvedumu padomu.
Attiecībā uz prasībām, kurām ir sekundārā vai trešā apdrošināšana, primārās maksātāja tiesas sprieduma informācija ir jānosūta kopā ar elektronisko prasību, lai koordinētu pabalstus. Šajā informācijā jāiekļauj:
- Maksātāja samaksātā summa: maksātāja samaksātā dolāra summa
- Apstiprinātais apjoms: apstiprinātā summa ir vienāda ar kopējo summu, ko apstiprinājis maksātājs
- Atļautā summa: atļautā summa ir vienāda ar summu par kopējo prasību, kuru bija atļāvis maksātājs.
- Pacienta atbildība Summa: naudas summa, kas ir pacienta atbildība, kas atspoguļo pacienta kopiju, kopapdrošināšanu un atskaitāmās summas
- segta summa: aptvertā summa ir vienāda ar summu kopējai prasībai, kuru sedz maksātājs
- Atlaižu summa: primārā maksātāja atlaides vai līguma korekcijas dolāra vērtība
- Apstrīdēšanas datums: datumu, kad prasība tika izskatīta un / vai samaksāta
Gadījumos, kad nepieciešama papīra vai papīra kopijas prasība, pabalstu paskaidrojumam jābūt pievienotai UB-04 vai CMS 1500 veidlapai.
