HMO PPO EPO POS Kāds plāns jāizvēlas?

ārpus tīkla, veselības aprūpes, aprūpi ārpus, aprūpi ārpus tīkla, jums būtu

Lai izvēlētos labāko veselības apdrošināšanu jums un jūsu ģimenei, jums ir jāsaprot atšķirība starp HMO, PPO, EPO un POS veselības plānu. Tie ir akronīmi dažāda veida pārvaldītajiem aprūpes plāniem, kas pieejami vairumā jomu.

Pārskats

  • HMO = Veselības aprūpes organizācija:HMOs mēdz būt zemākas ikmēneša prēmijas un zemākas izmaksu dalīšanas nekā plāni ar mazākiem tīkla ierobežojumiem, taču tiem ir nepieciešama primārās aprūpes sniedzēja (PCP) nodošana un viņi nemaksās par aprūpi, tīkls, izņemot ārkārtas situācijās.
  • PPO = Vēlamā pakalpojumu sniedzēja organizācija:PPOs ieguva šo vārdu, jo viņiem ir to pakalpojumu sniedzēju tīkls, kurus viņidod priekšroku, kurus jūs izmantojat, bet viņi joprojām maksās par aprūpi ārpus tīkla. Ņemot vērā, ka tie ir mazāk ierobežojoši nekā lielākā daļa citu plānu veidu, tiem parasti ir lielākas ikmēneša prēmijas un tie prasa lielāku izmaksu dalīšanu. Kaut arī PPO plāni agrāk bija kopīgas izvēles iespējas, pēdējos gados tie ir kļuvuši mazāk populāri, jo veselības plāni samazina pakalpojumu sniedzēju tīklu lielumu un arvien vairāk pāriet uz EPO un HMOs, cenšoties kontrolēt izmaksas. PPO joprojām ir izplatīta starp darba devēju atbalstītajiem veselības aprūpes plāniem, bet dažos valstīs tie atsevišķi ir izzuduši atsevišķā apdrošināšanas tirgū (individuālā apdrošināšana ir tāda veida, kādu jūs pērkat no savas puses, arī izmantojot jūsu valsts apmaiņu – atšķirībā no darba devēja saņemšanas )
  • EPO = ekskluzīva pakalpojumu sniedzēja organizācija:EPO saņēma šo vārdu, jo viņiem ir pakalpojumu sniedzēju tīkls, ko viņi izmantotikai. Jums jāpiesakās šajā sarakstā esošajiem pakalpojumu sniedzējiem vai EPO nemaksās. Tomēr EPO parasti nesniedz jums primārās aprūpes ārsta ieteikumu, lai apmeklētu speciālistu. Padomājiet par EPO kā līdzīgu PPO, bet bez seguma aprūpei ārpus tīkla.
  • POS = apkalpošanas punkts:POS plāni ir līdzīgi HMOs, bet ir mazāk ierobežojoši, jo noteiktos apstākļos jums ir atļauts izmantot aprūpi ārpus tīkla, kā jūs ar PPO. Tāpat kā HMOs, daudzi POS plāni pieprasa, lai jums būtu PCP nodošana visai aprūpei neatkarīgi no tā, vai tā ir ārpus tīkla vai ārpus tās.

Atsauces gadījumā nevalstiskos aprūpes plānus sauc par atlīdzības plāniem.

Tie ir veselības plāni, kuriem nav pakalpojumu sniedzēju tīklu, un vienkārši atlīdzina daļu no jūsu maksas par jebkuru medicīnisko pakalpojumu. Atlīdzības plāni pēdējo gadu desmitu laikā ir samazinājušies, un šodien tie ir ļoti reti. Zobu atlīdzības plāni joprojām ir izplatīti, taču praktiski visi lielie medicīniskie plāni, kas saistīti ar komercdarbību, izmanto pārvaldītu aprūpi.

[Medicīniski apstiprināti atlīdzības plāni tiek uzskatīti par izņēmumiem saskaņā ar Likumu par pieejamu aprūpi un uz tiem neattiecas; segums saskaņā ar fiksētu atlīdzības plānu netiek uzskatīts par minimālu obligātu segumu, kas nozīmē, ka cilvēki, kuriem šie plāni nav, tiek uzskatīti par apdrošinātiem un uz tiem attiecas ACA individuālā mandāta sods.]

Ņemiet vērā, ka vēl viens bieži lietots saīsinājums HSA neattiecas uz pārvaldītas aprūpes veidu. HSA ir veselības krājkonts, un HSA kvalificētie plāni var būt HMOs, PPO, EPO vai POS plāni. HSA kvalificētiem plāniem ir jāatbilst īpašām plānošanas prasībām, kuras noteikusi IRS, taču tie nav ierobežoti attiecībā uz viņu pārvaldītās aprūpes veidu.

Lai izvēlētos vislabāko veselības stāvokļa plānu savai situācijai, jums ir jāsaprot seši svarīgi veidi, kā veselības plāni var atšķirties un kā katrs no tiem ietekmēs jūs.

Tālāk jums jāapgūst, kā HMO, PPO, EPO un POS plāni katrs strādā, ņemot vērā šos sešus salīdzināšanas punktus.

Diferenciācijas punkti

Seši galvenie veidi, kā HMOs, PPO, EPO un POS plāni atšķiras:

  • vai jums ir vai nav nepieciešams primārās aprūpes ārsts (PCP);
  • neatkarīgi no tā, vai jums ir vai nav nepieciešama atgriešanās apmeklējiet speciālistu vai saņemiet citus pakalpojumus
  • Vai jums ir jābūt iepriekš apstiprinātiem veselības aprūpes pakalpojumiem
  • Vai veselības plāns maksās par aprūpi, kuru jūs saņemat ārpus tās nodrošinātāja tīkla
  • Cik daudz izmaksu sadali esat atbildīgs par samaksu, kad izmantojat savu veselības apdrošināšanu?
  • Vai jums ir jāiesniedz apdrošināšanas prasījumi un jāstrādā ar dokumentiem

Kā plāni Salīdzināt

Veselības apdrošināšanas noteikumi atšķiras no valsts uz valsti, un dažreiz plāns netiks stingri pielīmējiet tipisku plānu. Izmantojiet šo tabulu kā vispārīgu rokasgrāmatu, bet izlasiet labu drukātu kopsavilkumā par pabalstiem un segumu katram plānotajam plānam, pirms reģistrējat. Tādā veidā jūs noteikti zināt, ko katrs plāns gaidīs no jums, un ko jūs no tā gaidāt.

Nepieciešams PCP

Pieprasa nodošanu

Nepieciešama iepriekšēja atļauja Maksas par tīkla ārpuskārtas aprūpi Izmaksu sadale Vai jums ir jāiesniedz pieteikums par dokumentu apstrādi?
HMO Nav parasti nepieciešams. Ja nepieciešams, PCP to dara. Parasti zemāka
POS Nav parasti. Vajadzības gadījumā PCP to var izdarīt. Ārpakalpojumi var būt atšķirīgi. Jā, bet tas prasa PCP nodošanu. parasti ir zemāka tīkla vidē, augstāka ārpus tīkla. Tikai ārpus tīkla prasījumiem.
EPO Parasti zemāka
PPO Parasti lielāks, jo īpaši ārpus tīkla aprūpe.

Tikai ārpus tīkla prasījumiem.

ārsta prasība

Daži veselības apdrošināšanas veidi prasa, lai jums būtu primārās aprūpes ārsts. Šajos veselības plānos PCP loma ir tik svarīga, ka plāns jums piešķirs PCP, ja jūs ātri neizvēlēsit vienu no plāna saraksta. HMO un POS plāni prasa PCP.

Šajos plānos PCP ir jūsu galvenais ārsts, kurš arī koordinē visus citus veselības aprūpes pakalpojumus. Piemēram, jūsu PCP koordinē nepieciešamos pakalpojumus, piemēram, fizioterapiju vai mājas skābekli. Viņš vai viņa arī koordinē aprūpi, kuru saņemat no speciālistiem.

Tā kā jūsu PCP izlemj, vai jums ir nepieciešams redzēt kādu speciālistu vai viņam ir kāds konkrēts veselības aprūpes pakalpojums vai tests, šajos plānos jūsu PCP darbojas kā vārtsargs, kas kontrolē piekļuvi speciālajiem veselības aprūpes pakalpojumiem.

Plānos, kuros nav prasības pēc PCP, piekļuvi speciālajiem pakalpojumiem var būt mazāk problēmu, bet jums ir lielāka atbildība par jūsu aprūpes koordinēšanu. EPO un PPO plāni neprasa PCP.

Noraidīšanas prasība

Parasti veselības plānos, kas pieprasa, lai jums būtu PCP, arī ir nepieciešams, lai jums būtu nosūtīšana no jūsu PCP, pirms redzat kādu speciālistu vai saņemat cita veida ārkārtas veselības aprūpes pakalpojumus. Pārsūdzības pieprasījums ir veselības apdrošināšanas kompānijas veids, kā kontrolēt izmaksas, pārliecinoties, vai tiešām ir nepieciešams redzēt šo speciālistu vai saņemt šo dārgo servisu vai testu.

Šīs prasības trūkumi ietver kavēšanos redzēt speciālistu un iespēju nepiekrist savam PCP par to, vai jums ir nepieciešams redzēt speciālistu. Turklāt pacientam var būt papildu izmaksas sakarā ar PCP apmeklējumam nepieciešamo kopiju, kā arī speciālista vizīti.

ieguvumi no prasības ietver pārliecību, ka jūs dodaties pie pareizā speciālista veida un ekspertu koordinācijas jūsu aprūpes. Ja jums ir daudz speciālistu, jūsu PCP ir informēts par to, ko katrs speciālists jums dara, un pārliecinies, ka īpašie ārstēšanas veidi nav savstarpēji pretrunīgi.

Lai gan HMO un POS ir tipiskas prasības par novirzīšanu, dažiem pārvaldītajiem aprūpes plāniem, kuros tradicionāli vajadzīgi PCP nodošanas gadījumi, ir pārgājuši uz "atvērta piekļuves" modeli, kas ļauj dalībniekiem redzēt speciālistus plāna tīklā bez atsauces. Tāpēc, lai gan pastāv vispārīgums par pārvaldītajiem aprūpes plāniem, tavs plāns vai plāni, kurus jūs apsverat, nevar aizvietot smalkās drukas lasīšanu.

Iepriekšēja autorizācija

Iepriekšējas atļaujas vai iepriekšējas atļaujas prasība nozīmē, ka veselības apdrošināšanas kompānija pieprasa jums saņemt atļauju no tiem par noteiktu veidu veselības aprūpes pakalpojumiem, pirms jums ir atļauts saņemt šo aprūpi. Ja jūs to iepriekš nesaņemat, veselības plāns var atteikties maksāt par pakalpojumu.

Veselības plānos jāpārbauda izmaksas, pārliecinoties, ka jums tiešām ir nepieciešamie pakalpojumi, kurus jūs saņemat. Plānos, kas prasa, lai jums būtu PCP, šis ārsts ir galvenokārt atbildīgs par to, vai jums patiešām ir nepieciešami pakalpojumi, kurus jūs saņemat. Plānos, kuros nav nepieciešama PCP (piemēram, EPO un PPO plāni), tiek izmantota iepriekšēja atļauja kā mehānisms, lai sasniegtu to pašu mērķi: veselības plāns maksā tikai par medicīniski nepieciešamu aprūpi.

Plāni ir atšķirīgi attiecībā uz to, kāda veida pakalpojumiem ir iepriekš jāapstiprina, bet gandrīz visaptveroši prasa, lai ārkārtas slimnīcas uzņemšanas un operācijas tiktu iepriekš apstiprinātas. Daudziem arī ir nepieciešama iepriekšēja atļauja tādām lietām kā MRI vai DT skenēšana, dārgas recepšu zāles un medicīnas iekārtas, piemēram, mājas skābeklis un slimnīcu gultas.

Pirms atļaujas saņemšanas dažreiz notiek ātri un jums ir atļauja, pirms jūs pat atstājat ārsta kabinetu. Biežāk tas aizņem dažas dienas. Dažos gadījumos tas var ilgt nedēļas.

ārpus tīkla apkope

HMOs, PPOs, EPOs un POS plāni visiem ir pakalpojumu sniedzēju tīkliem. Šajā tīklā ietilpst ārsti, slimnīcas, laboratorijas un citi pakalpojumu sniedzēji, kuriem vai nu ir noslēgts līgums ar veselības aprūpes plānu, vai dažos gadījumos tiek izmantots veselības plānā. Plānos atšķiras tas, vai pakalpojumu sniedzējiem, kas nav viņu tīklā, ir veselības aprūpes pakalpojumu segums.

Ja ārējā tīklā atrodas ārsts vai tiek veikta asins analīze laboratorijas ārpus tīklā, daži veselības plāni nemaksā. Jums būs iestrēdzis maksājot visu rēķinu par aprūpi, kas jums ir ārpus tīkla. Izņēmums ir ārkārtas palīdzība. Pārvaldītie aprūpes plāni aptver ārkārtas aprūpi, kas saņemta ārkārtas palīdzības telpā ārpus tīkla, tik ilgi, kamēr veselības plāns piekrīt, ka aprūpe ir patiešām vajadzīga un ir ārkārtas situācija (ņemiet vērā, ka ārpakalpojuma sniedzējs joprojām var norēķināties par jums atšķirība starp to, ko viņi maksā un ko maksā jūsu apdrošinātājs).

citos plānos apdrošinātājs maksās par aprūpi ārpus tīkla. Tomēr jums būs jāmaksā lielāka procentuālā daļa no izmaksām, kas jums būtu jāmaksā, ja saņemtu tādu pašu aprūpi tīklā.

Neatkarīgi no plāna izstrādes, ārpakalpojumu sniedzējiem nav saistoši līgumi ar jūsu veselības apdrošināšanas sabiedrību. Pat tad, ja jūsu POS vai PPO apdrošināšana maksā daļu no izmaksām, medicīnas pakalpojumu sniedzējs var norēķināties par starpību starp viņu parasto maksu un to, ko maksā jūsu apdrošināšana. Ja viņi to dara, jūs esat atbildīgs par tā samaksu. To sauc par bilances norēķiniem, un tas ir likumīgs vairumā valstu aprūpei ārpus tīkla, pat ārkārtas situācijās.

Izmaksu sadale

Izmaksu sadale ietver samaksu par daļu no saviem veselības aprūpes izdevumiem – jūs dalāties ar veselības aprūpes izmaksu jūsu veselības aprūpei. Izmaksu atvieglojumi, samaksa un kopapdrošināšana ir visu veidu izmaksu dalīšana.

Veselības plāni atšķiras, kāda veida un cik daudz izmaksu dalīšanas viņi pieprasa. Parasti ierobežojošāki veselības aizsardzības plāni atlīdzina jūs ar zemākām izmaksu dalīšanas prasībām, savukārt labvēlīgāki veselības aprūpes plāni prasa, lai jūs saņemtu lielāku daļu no rēķina, izmantojot lielākus atskaitījumus, līdzfinansējumu vai kopapdevumus.

Bet tas ir mainījies, jo laiks iet. 80. un 90. gados bija raksturīgi redzēt HMOs bez atskaitīšanas. Šodien HMO plāni ar 1,000 + atskaitāmību ir bieži (atsevišķā tirgū HMOs ir kļuvuši par dominējošiem plāniem daudzās jomās un bieži tiek piedāvāti ar atskaitījumiem no 5000 USD vai vairāk).

Plānos, kas maksā daļu no savām izmaksām, kad jūs redzat ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, jūsu maksas no kabatas maksas parasti būs diezgan lielāks (parasti divreiz), nekā tas būtu, ja jūs redzētu tīkla ārstiem . Piemēram, ja tavam plānam ir atskaitāms 1,000 ASV dolāru, tam var būt atskaitāms 2000 ASV dolāru apmērā, lai saņemtu aprūpi ārpus tīkla.

Maksimālās izmaksas, kas jums būs jāmaksā ārpus kabatas izmaksām (ieskaitot kopapdrošināšanu), visticamāk būs ievērojami augstākas, kad jūs ejiet ārpus sava plāna tīkla. Ir arī svarīgi saprast, ka daži PPO un POS plāni ir pārgājuši uz neierobežotu maksimumu ārpus kabatas izmaksām, kad dalībnieki meklē aprūpi ārpus tīkla. Tas var beigties ar ļoti dārgiem patērētājiem, kuri nezina, ka plāna maksimālais apjoms izmaksām, kas nav saistītas ar kabatām (kā to pieprasa ACA), attiecas tikai uz plāna sniedzēja tīklu.

Pieteikumu iesniegšana

Ja jums ir aprūpe ārpus tīkla, parasti jūs esat atbildīgs par apdrošināšanas dokumentu iesniegšanu ar savu apdrošināšanas sabiedrību. Ja paliekat tīklā, jūsu ārsts, slimnīca, laboratorija vai cits sniedzējs iesniegs nepieciešamās prasības.

Plānos, kas neaptver aprūpi ārpus tīkla, parasti nav iemesla iesniegt prasību, ja vien jūs nesaņemat ārkārtas aprūpi ārpus tīkla, jo jūsu apdrošinātājs neatlīdzina jūs par izmaksām.

Joprojām ir svarīgi sekot līdzi tam, ko jūs esat samaksājis, tomēr jūs varat atskaitīt savus medicīniskos izdevumus par savu nodokļu deklarāciju (ja tie pārsniedz 7,5 procentus no jūsu ienākumiem, tas palielināsies līdz 10 procentiem slieksnis no 2019. gada). Vai arī, ja jums ir HSA, jūs varat atmaksāt sev (laikā vai pakalpojumā vai nākotnē) ar jūsu NVA pirmsnodokļu līdzekļiem, pieņemot, ka jūs neatskaitāt savus izdevumus par savu nodokļu deklarāciju (jūs varat ‘t darīt abus, tas būtu dubultās iegremdēšanas).

Kā jūsu ārsts saņem maksu

Izpratne par to, kā jūsu ārsts saņem apmaksātu, var brīdināt jūs par situācijām, kurās tiek ieteikti vairāki pakalpojumi nekā nepieciešams, vai situācijām, kurās jums, iespējams, būs jāpieprasa lielāka aprūpe nekā tiek piedāvāts.

In HMO, ārsts parasti ir vai nu HMO darbinieks, vai arī tas tiek maksāts ar metodi, ko sauc paruzņemšanu. Iemaksas nozīmē, ka katru mēnesi ārsti saņem noteiktu naudas summu par katru HMO dalībnieku, kuram viņam ir pienākums rūpēties. Ārstam tiek piešķirts vienāds naudas daudzums katram loceklim, vai šis dalībnieks pieprasa pakalpojumus mēnesī vai nē.

Lai gan kapitālieguldījumu sistēmas attur no pasūtījumu veikšanas pārbaudes un ārstēšanas, kas nav vajadzīgas, problēma ar uzcenojumu ir tā, ka nav daudz stimulu pasūtīt nepieciešamos tos arī. Patiesībā visrentablākajai praksei būtu daudz pacientu, bet nevienu no viņiem nesniedz pakalpojumus.

Visbeidzot, stimuli nodrošināt nepieciešamo aprūpi HMO ir godīga vēlme nodrošināt labu pacientu aprūpi, ilgtermiņa izmaksu samazināšanos, saglabājot HMO dalībnieku veselību, sabiedrības kvalitāti un klientu apmierinātības līmeni, kā arī nepareizas darbības vainas draudus .

EPO un PPO ārsti parasti tiek maksāti katru reizi, kad viņi sniedz pakalpojumus. Jo vairāk pacientu viņi redz dienu, jo vairāk naudas viņi dara. Turklāt, jo vairāk ārstu veic katras vizītes laikā, vai arī sarežģītāki medicīnas lēmumu pieņemšanas pasākumi, jo vairāk tiek maksāts ārsts par šo apmeklējumu. Šis maksājumu veids ir zināms kā maksa par pakalpojumu.

Maksājuma par pakalpojumu maksājuma kārtības negatīvie nosacījumi ir tādi, ka tas sniedz finansiālu stimulu, lai ārsts sniegtu vairāk aprūpes, nekā tas varētu būt nepieciešams. Jo vairāk nepieciešamo papildu apmeklējumu, jo vairāk ārsts dara naudu. Arī tāpēc, ka ārsts tiek maksāts vairāk par sarežģītiem apmeklējumiem, nav pārsteigums, ka pacientiem ir daudz asiņu analīžu, rentgenstaru un ilga hronisku problēmu saraksta.

Tā kā cilvēki var saņemt vairāk aprūpes nekā nepieciešams, maksa par pakalpojumu apmaksu noved pie pieaugošām veselības aprūpes izmaksām un augstākām veselības apdrošināšanas prēmijām.

Medicare un Medicaid

Aptuveni 36,7 procenti no ASV iedzīvotājiem ir reģistrēti vai nu Medicaid, vai Medicare. Tie ir valdības vadīti veselības plāni. Tradicionāli valdība (Medicare federālā federālā federālā zeme un Medicaid valsts) vienkārši maksā veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējus tieši, kad uzņemtie aprūpes darbinieki saņem aprūpi.

Bet pēdējās desmitgadēs ir notikusi pāreja uz pārvaldīto aprūpi Medicaid un Medicare. Sākot ar 2014. gadu, vairāk nekā trīs ceturtdaļas Medicaid uzņemto bija Medicaid pārvaldītajā aprūpes plānā (valsts līgumi ar vienu vai vairākiem veselības plāniem, uzņemšanas personas tādējādi varētu saņemt Blue Cross Blue Shield ID karti, nevis ID karti no valsts Medicaid programma). 2017. gadā trešdaļa Medicare uzņemto bija apsaimniekotajā aprūpes plānā (Medicare Advantage).

kas ir labākais?

Tas ir atkarīgs no tā, cik ērti jūs esat ar ierobežojumiem un cik vēlaties maksāt. Jo vairāk veselības aprūpes plāns ierobežo jūsu izvēles brīvību, piemēram, nepiemaksājot aprūpi ārpus aprūpes vai pieprasot, lai ārsts pirms jūsu speciālistu ierašanās saņemtu konsultāciju, jo mazāk tas parasti izmaksās prēmijās un izmaksu sadalei. Jo lielāka izvēles brīvība, ko pieļauj plāns, jo vairāk jūs, iespējams, maksāsit par šo brīvību.

Jūsu uzdevums ir atrast līdzsvaru, ar kuru jūs visērtāk. Ja jūs vēlaties, lai jūsu izmaksas būtu zemas, un neaizmirstot par ierobežojumiem, kas saistīti ar nepieciešamību palikt tīklā, un, lai saņemtu atļauju no jūsu PCP, lai redzētu speciālistu, iespējams, ka jums ir HMO. Ja jūs vēlaties, lai izmaksas būtu zemas, bet jums ir jāsaņem nodošana speciālistam, apsveriet EPO.

Ja jūs nevēlaties maksāt vairāk, gan ikmēneša prēmiju, gan izmaksu dalīšanas ietvaros, PPO sniegs jums gan elastīgu iespēju iziet ārpus tīkla, gan arī skatīt speciālistus bez atsauces. Bet PPO nāk ar papildu darbu, lai no apdrošinātāja saņemtu iepriekšēju atļauju par dārgiem pakalpojumiem, un tie parasti ir visdārgākais risinājums.

Ja jūs pērkat savu segumu (pretēji tam, ka to saņemat no sava darba devēja), jums var nebūt nekādu PPO iespēju, jo atsevišķi tirgus plāni arvien vairāk pārvēršas HMO modelī. Un, ja jūs saņemat apdrošināšanu no sava darba devēja, jūsu plānu iespējas parasti būs atkarīgas no jūsu darba devēja lieluma. Lielāki darba devēji mēdz piedāvāt vairāk plānu iespējas, bet mazam darba devējam var būt tikai viens plāns, kas darbiniekiem ir pieejams, lai tos pieņemtu vai noraidītu.

Vārds no Verywell

Faktiski visos mūsdienu veselības apdrošināšanas plānos tiek pārvaldīti aprūpes plāni, taču pastāv ievērojamas atšķirības pakalpojumu sniedzēja tīkla lieluma un prasību dēļ, kas plāni ir dalībnieku izmantošanai.

Apakšējā līnija: nav ideāls veselības plānu veids. Katrs no tiem ir tikai atšķirīgs līdzsvars starp ieguvumiem un ierobežojumiem un daudz izdevumu salīdzināšanu ar izdevumiem mazāk. Izpratne par starpību starp PPO, EPO, HMO un POS ir pirmais solis, lai izlemtu, kā izvēlēties veselības apdrošināšanas plānu, kas vislabāk darbosies jums un jūsu ģimenei.

Like this post? Please share to your friends: