Lielākā daļa no mums tiek izmantoti idejai, ka privātajā veselības apdrošināšanas plānā ir pakalpojumu sniedzēju tīkli. Apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēji vienojas par līgumiem ar konkrētiem ārstiem un slimnīcām, lai izveidotu pakalpojumu sniedzēju tīklu, un apdrošinājuma ņēmējiem parasti jāsaņem aprūpe no tīkla pakalpojumu sniedzējiem (publiskajos plānos, piemēram, Medicaid un Medicare, ir arī pakalpojumu sniedzēji, jo lielākā daļa pakalpojumu sniedzēju piedalās programmā Medicare un, lai gan ne daudzi pieņem Medicaid, lielākā daļa ārstu veic Medicaid).
PPOs parasti ļauj pacientiem redzēt pakalpojumu sniedzējus ārpus tīkla, bet maksimālais maksimums no kabatas var būt augstāks par ierobežojumiem, kas noteikti tīkla aprūpei. PPO parasti divkāršot ārpus kabatas maksimālo aprūpi, kas saņemta ārpus tīkla, lai gan PPO kļūst arvien biežāk, ja PPO ir neierobežots ārpuskvalitātes maksimums ārpus tīkla aprūpei (ti, ja jūs ejat ārpus tīkla , var nebūt ierobežojuma par to, cik daudz jums jāmaksā par savu izmaksu daļu).
HMOs un EPO parasti prasa pacientiem izmantot tīkla pakalpojumu sniedzējus un vispār neaptver aprūpi ārpus tīkla, ja vien tas nav ārkārtas gadījums.
Tiered Networks
Daudzlīmeņu tīkli 2015. gada rudenī uzņēma valsts uzmanību, kad Horizon Blue Cross Blue Shield izlaida daudzlīmeņu tīklu Omnia plānus Ņūdžersijā. Ilinoisā Lincoln Health Land (ACA izveidotais CO-OP) izmanto arī daudzpakāpju tīklus, un tie ir pieejami atsevišķu un grupu tirgos daudzās citās jomās.
Būtībā daudzpakāpju tīkli ļauj veselības apdrošināšanas pārvadātājiem saglabāt savu kopējo tīklu salīdzinoši lielā apjomā, vienlaikus efektīvi ierobežojot lielāko daļu dalībnieku daudz mazākā tīklā, bet izvēle ir atkarīga no dalībnieka.
Ar daudzlīmeņu tīklu dalībnieki maksā zemākas izmaksas no kabatas, kad viņi redz tīkla pakalpojumu sniedzēju.
Viņi var redzēt pakalpojumu sniedzējus apakšējā tīkla līmenī, bet viņi maksās vairāk, ja viņi to darīs.
ACA ierobežojumi ārpus kabatas izmaksām joprojām tiek piemērotas, ja pacients izvēlas redzēt pakalpojumu sniedzēju, kas atrodas tīklā, bet nav augstākajā līmenī. Kamēr pakalpojuma sniedzējs atrodas plāna tīklā, pacienta izdevumi par būtiskiem veselības pabalstiem gada laikā nepārsniegs ACA noteikto limitu (2016. gadam – 6 850 ASV dolāri vienai personai un 13 700 USD ģimenei) 2017. gadā , tā pieauga līdz vienai personai 7,150 $ un ģimenei 14,300 $).
Un plāns var noteikt to pašu maksimumu, kas nepārsniedz kabatas maksu par pakalpojumiem, kas iegūti no tīkla augstākā līmeņa pakalpojumu sniedzējiem (šeit ir piemērs no Horizon Blue Cross Blue Shield Ņūdžersijā – neatkarīgi no tā, vai pacienti izmanto pirmā vai otrā līmeņa pakalpojumu sniedzējus, gada maksa par kabatas maksimumu joprojām ir vienāda).
Bet pacienti, kas izvēlas augstākā līmeņa pakalpojumu sniedzējus, katru reizi saņems aprūpi (piemēram, par 15 ASV dolāriem, lai redzētu ārstu, nevis 30 ASV dolārus, vai arī par ārstu, nevis uz samaksāt atskaitāmo summu un līdzapdrošināšanu vai atskaitāmu summu, nevis atskaitāmo summu 2500 ASV dolāru apmērā). Pacientiem, kuri gada laikā nepalīdz sasniegt maksimālo maksimālo plānu, ir ievērojams stimuls izmantot ārstu un slimnīcu tīkla augšējā līmenī.
daudzlīmeņu tīkli nav jauni
daudzpakāpju tīkli nav jauni – tie pirms ACA un jau sen ir viens no stratēģijas veselības plāniem, lai apkarotu pieaugošās izmaksas. Horizon BCBS Omnia plāns Ņūdžersijā ir aptuveni par 15% lētāks nekā salīdzināmi Horizon plāni 2015. gadā, kas neizmantoja daudzpakāpju tīklu. Nav pārsteidzoši, ka zemākas piemaksas par daudzlīmeņu tīkla plāniem ir pievilcīgas patērētājiem un darba devējiem.
Noteikšanas līmeņi
Veselības apdrošinātāji var izmantot dažādus rādītājus, lai noteiktu, kuri ārsti un slimnīcas nonāk noteiktā līmenī. Parasti tiek izmantoti kvalitātes un rentabilitātes rādītāji, lai gan augstākā līmeņa pakalpojumu sniedzēji arī piekrīt pieņemt zemākus atlīdzības likmes no veselības apdrošinātāja, tirdzniecībā, jo viņi gandrīz noteikti saņems lielāku pacientu skaitu kā augstākā līmeņa pakalpojumu sniedzēju.
Bet var būt strīds, ja nav skaidrs, kurus metrikas pārvadātājus izmanto, lai noteiktu, kuri ārsti un slimnīcas beigsies kāroto augstākā līmeņa līmenī. Ņūdžersijā likumdevēji ir iesaistījušies un ir ieviesti vairāki tiesību akti, lai risinātu dažāda līmeņa tīklus un pārredzamību attiecībā uz to, kā pakalpojumu sniedzēji tiek piesaistīti vienam līmenim. Puse no valsts slimnīcām nonāca pie otra līmeņa (ti, nepieņemamā līmeņa) saskaņā ar Horizon BCBS Omnia tīkla dizainu, un viņi saprotamā veidā to neapmierināja.
Likumdevēji un patērētāju aizstāvji arī ir norūpējušies par to, ka slimnīcas nepiederošajos līmeņos varētu nonākt finansiālu zaudējumu dēļ samazināt pacientu apjomu (jo pacienti izvēlas pirmā līmeņa slimnīcas, lai izmantotu zemākas izmaksas no kabatas) ), un tas savukārt var kaitēt patērētājiem, kuri dzīvo pie 2.līmeņa slimnīcām, jo īpaši tad, ja attiecīgās slimnīcas ir "drošības tīkla" slimnīcas, kuras parasti saskaras ar ievērojamu skaitu maznodrošināto un neapdrošinātu pacientu.
