Iespējams, ka jūs izmantosiet medicīnisko palīdzību, pret veselības apdrošināšanas atteikumu. Par laimi, ir pieejami maršruti, lai apstrīdētu pretenziju noraidījumus, tostarp saņemtu palīdzību no valdības daudzās valstīs.
Tas parasti ir vērts apstrīdēt jūsu noliegumu. Dažreiz jūsu apdrošinātājs atdod un maksā jūsu pretenziju, lai izvairītos no apelācijas izskatīšanas rēķina.
Dažreiz jūsu protestos tiks atklātas un mainītas kļūdas, ko apdrošinātājs ir izdarījis. Un bieži abu apvienojumu rezultāts būs vismaz daļējs maksājums.
Novēršana
Vislabākais veids, kā novērst prasību problēmu, ir vispirms izvairīties no strīda.
Tas prasīs nedaudz no jūsu puses: pirms ārstēšanas jums jāizlasa jūsu politika un jāsaprot, ko tā aptver un neaptver. Pievērsiet īpašu uzmanību procedūrām un procedūrām, kas nepieciešama jūsu apdrošinātāja iepriekšējai piekrišanai. Ja jūs nesaņemat iepriekšēju apstiprinājumu, jūsu aprūpe var nebūt paredzēta.
Brīdiniet savu ārstu par to, kas ir ietverts jūsu politikā, un mēģiniet pārliecināties, vai viņa zina, kad nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana. Jūsu ārsts nodarbojas ar daudziem pacientiem un veselības apdrošināšanas kompānijām, tāpēc jūs nevarat gaidīt, ka viņa būs tikpat labi informēta par jūsu veselības plānu, kāda ir viņa slimības vēsturē.
Ja esat iesaistīts PPO vai HMO, pārliecinieties, ka jūs saprotat savu veselības aprūpes plāna politiku par tīkla pakalpojumu sniedzēju izmantošanu.
Ja esat HMO, jums netiks piemēroti ar veselības aprūpi saistīti pakalpojumi ārpus HMO tīkla, ja vien jums nav nepieciešama noteikta veida procedūra, kas nav pieejama tīklā. Jums būs jāsaņem iepriekšējs apstiprinājums no HMO par šādiem pakalpojumiem. Tas pats attiecas uz jūsu PPO, visticamāk, jūs varat iziet ārpus tīkla, taču jums būs ievērojami izdevumi no kabatas.
Ja jūsu politikā ir kaut kas nesaprotams, sazinieties ar veselības aprūpes plāna klientu apkalpošanas līniju un lūgt paskaidrojumu.
Kad esat iesniedzis prasījumu vai esat pieprasījis ārstēšanas iepriekšēju apstiprinājumu, glabājiet visus ierakstus – pakalpojumu sniedzēja rēķinus, paskaidrojumus par apdrošinātāja sniegtajiem priekšrocību paziņojumiem un visu citu korespondenci – mapē vai papīrā, kas ir saspiesti kopā , tādēļ, ja rodas vajadzība, varat tos īsumā apskatīt.
Ja jūsu prasība ir noraidīta
Sāciet, pārskatot savu dokumentu dokumentu. Pēc tam sazinieties ar veselības aprūpes plāna klientu apkalpošanas līniju. Bieži vien kļūdu atteikumi var tikt novērsti šajā līmenī. Pārliecinieties, ka esat pieņēmuši piezīmes par visām tālruņa sarunām, tostarp par zvana datumu un laiku, to personu vārdiem, ar kuriem jūs runājat, un par to, kas tika apspriests.
formālās apelācijas
Ja, runājot ar klientu apkalpošanas pārstāvi, nedarbojas, iespējams, jums ir jāpaaugstina formāla rakstiska apelācija.
Jūsu apdrošināšanas polise izklāsta papīru, kas jāiesniedz jūsu veselības plānā. Jūs varat sagaidīt, ka rakstiski sniedzat daudz informācijas, tostarp rēķinu kopijas, veselības aprūpes sniedzēja vārdu, adresi un tālruņa numuru, kā arī ārsta paziņojumu par to, kāpēc jūsu ārstēšana bija vai būs nepieciešama.
daudzi veselības plāni ir vairāki soļi apelācijas procesā. Ja jūsu sākotnējā apelācija ir noraidīta, visticamāk, būs pieejamas papildu apelācijas. Viss apelācijas process ir jāapraksta pabalstu brošūrā, kuru saņēmāt no veselības aprūpes plāna.
Neatkarīgās atsauksmes
Daudzās valstīs jūs varat lūgt jūsu valsts apdrošināšanas komisāra biroju veikt neatkarīgu sava strīda izskatīšanu. Šis solis parasti tiek pieņemts, vispirms veicot veselības aprūpes plāna iekšējās pārsūdzības procesu.
Lai uzzinātu par neatkarīgu pārskatu, pārbaudiet veselības apdrošināšanas plānu ieguvumu brošūru (dažreiz sauktu par "Pierādījumu par pārklājumu"), kas dažās valstīs ir kas jāinformē veselības aprūpes plāna dalībnieki par veselības aizsardzības plānā neietilpstošām apelācijas iespējām.
Vēl viens svarīgs resurss ir jūsu valsts apdrošināšanas departaments vai aģentūra.
Šķīrējtiesa
Daži veselības plāni piedāvā šķīrējtiesu, kurā neatkarīga trešā persona pārskata strīdu un iesaka iznākumu. Tas, vai šķīrējtiesneša lēmums ir saistošs, ir atkarīgs no valsts un veselības aizsardzības plāna.
Ja šķīrējtiesa tiek piedāvāta saskaņā ar darba devēja iesniegto veselības plānu, federālie likumi paredz, ka no tā nevar iekasēt maksu.
Organizējiet un pastāvīgi
Jo vairāk informācijas jums ir, jo lielāka iespēja, ka jūs vēlaties laimēt savu prasību noraidījumu apelāciju. Saglabājiet papīra taku, veicot sekojošo:
- jūsu veselības apdrošināšanas polise
- jūsu veselības plānā noraidīto vēstuļu kopijas
- kopijas jebkurai sarakstei starp jums un jūsu veselības plānu vai starp jūsu veselības aprūpes sniedzēju (piemēram, ārstu, slimnīcu vai lab) un savu veselības plānu
- detalizētas piezīmes par sarunām ar savu veselības plānu
- kopijas sarakstes ar jūsu valsts apdrošināšanas departaments
Ja jūs saņemat savu veselības apdrošināšanu ar sava darba devēja, jums vajadzētu apspriest savu prasību situāciju ar jūsu uzņēmuma pabalstu pārvaldnieks, kurš var būt dažas sviras, izmantojot savu veselības plānu.
Plašāka informācija
Kaiser Ģimenes fonds sniedz pārskatu par ārējās pārskatīšanas procesu katrā valstī.
Jūs varat arī iegūt plašāku informāciju no valsts veselības apdrošināšanas departamenta.
Šo rakstu kopīgi izstrādāja ārštata rakstnieks Deivids Fišers, kurš atrodas Bendā, Ore. Papildus rakstīšanai un rediģēšanai viņš ir strādājis par finanšu padomdevēju un turējis apdrošināšanas licences vairākās valstīs.
