Ja esat tikko sagriež pirkstus galda redzējumā, ir diezgan skaidrs, ka neatliekamās palīdzības istabai jābūt jūsu nākamajai pieturai. Bet ne visas ārkārtas situācijas ir tik skaidras.
Avārijas dienesti ir visdārgākās vietas, kur saņemt medicīnisko aprūpi, tādēļ ārkārtas situācijās apdrošinātāji vēlas, lai viņu biedri izmantotu citas, zemākas izmaksas vietās, tostarp steidzamos aprūpes centros vai primārās aprūpes iestādes birojā.
Ja pacienti izmanto ne-ER iespējas, apdrošinātājam tas ir mazāk dārgs, un tas nozīmē, ka visiem ir zemākas vispārējās veselības aprūpes izmaksas un zemākas apdrošināšanas prēmijas. Bet situācijā, kas saistīta ar dzīvību vai veselību, neatliekamās palīdzības telpa, visticamāk, būs vienīgā vieta, kas ir pienācīgi aprīkota, lai apstrādātu noteiktas situācijas.
Un problēma ir tāda, ka vairums cilvēku nav apmācīti ārkārtas medicīnā, tādēļ, ja rodas šaubas par medicīniskās situācijas nopietnību, šķiet, ka kļūda par piesardzību (ti, došanās uz neatliekamās palīdzības numuru) parasti šķiet visuzskatāmākais risinājums .
Anthem rada strīdus ar jauniem ER noteikumiem
Lielāko daļu apdrošinātāji maksā par šiem braucieniem uz neatliekamās palīdzības numuru. Taču Anthem ir radījis strīdus par jauniem noteikumiem Gruzijā, Indiānā, Misūri un Kentuki (spēkā 2017. gada 1. jūlijā), kas novirza ER apmeklējumu izmaksas pacientiem, ja prasības pārskatīšana nosaka, ka situācija nav ārkārtas situācija pēc visi.
Pacienti, kuru Vox profilē, devās uz Kentuki neatliekamās palīdzības telpu, kurā novājinošas sāpes vēderā un drudzis. Viņas māte, bijušais medmāsa, ieteica viņai doties uz neatliekamās palīdzības numuru, jo viņas simptomi bija saistīti ar apendicītu, kas tiek uzskatīts par neatliekamo medicīnisko palīdzību. Bet izrādījās, ka viņai tā vietā bija olnīcu cistas, kas tika norādīts tikai pēc medicīniskās palīdzības sniegšanas ER.
Antīms nosūtīja viņam rēķinu par vairāk nekā 12 000 ASV dolāriem, sakot, ka viņas prasība tika noraidīta, jo viņa bija izmantojusi neatliekamās medicīniskās palīdzības numuru neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanai. Pacients apelācijas sūdzību, norādot, ka viņa nevarēja zināt, ka viņas sāpes nav avārijas, līdz ER ārsti viņu diagnosticēja. Galu galā, pēc viņas otrās apelācijas (un pēc tam, kad pacients apsprieda savu stāstu ar Vox), Antons maksāja rēķinu.
ER parāds Bieži izraisīt galvassāpes
Himnas jaunie noteikumi, iespējams, ietekmē daudzus citus pacientus no šīm četrām valstīm. Bet pārsteidzoši medicīniskie rēķini, ko izraisījis ceļojums uz ER, nav jauni.
dažās valstīs ir līdzīgi noteikumi attiecībā uz Medicaid enrollees, ar augstāku apmēru neatliekamās palīdzības zāles izmantošanai (lai gan saskaņā ar Medicaid noteikumiem kopējā summa joprojām ir nominālvērtīga, salīdzinot ar ER sniegtajām aprūpes izmaksām).
Un cilvēki, kas netīši nonāk pie ER, kas atrodas ārpus savas apdrošināšanas plāna tīkla, var nonākt pie ievērojamiem medicīniskiem rēķiniem, neskatoties uz to, ka ACA prasa, lai vecāku veselības aprūpes plāni nebūtu pieejami ārkārtas aprūpē, tā, it kā tas būtu -network.
Šīs prasības jau sen ir pakļautas rūpīgai pārbaudei, apdrošinātāji divreiz pārbaudot, lai nodrošinātu, ka aprūpe patiešām ir ārkārtas situācija, pirms tiek izmaksāti ārpusreģistrāto ER rēķini.
Un pat tad, ja apdrošinātājs maksā pretenziju tā, it kā tas būtu tīklā, ārpuse ER nav pienākums pilnībā apmaksāt apdrošinātāja maksājumu, jo ER nav noslēgusi līgumu ar apdrošinātāju un var līdzsvaro rēķinu pacientam par daļu no rēķina, kas paliek pāri pēc apdrošinātāja maksā. Ja tas būtu tīkla tīklā, ER būtu jāsedz norēķinu daļa saskaņā ar līgumu ar apdrošinātāju. Bet šādas prasības nav paredzētas ārpus tīkla iekārtām.
neatliekamās medicīniskās palīdzības raksturs apgrūtina pacientu šķērsošanu, izmantojot pretējā gadījumā apdrošināšanu, kas pretējā gadījumā būtu diezgan vienkārša.
Ārkārtas situācijās cilvēki parasti aicina savu apdrošināšanas sabiedrību lūgt iepriekšēju atļauju vai pārbaudīt ar primārās aprūpes ārstu vai medicīnas māsu palīdzības līniju, lai uzzinātu, kāda aprūpe ir ieteicama. Bet ārkārtas situācijā vai ārkārtas situācijā, no pacienta viedokļa, šīs lietas var neņemt vērā.
Un lielākoties tā ir tā, kā tas ir paredzēts. Ja jūsu laulātajam ir insults, jums nav jāuztraucas par zvanīšanu uz savu apdrošināšanas sabiedrību – jums vajadzētu zvanīt 911 vai nokļūt ER, cik ātri vien iespējams.
Bet, kad patērētāji dzird stāstus par apdrošinātājiem, kuri liedz ER rēķinus, jo apdrošinātājs vēlāk uzskatīja, ka situācija nav avārijas, tas ir saprotams, satraucoši. Vox raksta pacients atzīmēja, ka pēc tam, kad viņai bija pieredze ar ER rēķinu un Anthem prasību noraidīt, nākotnē viņa "dosies uz primāro aprūpi un viņiem būs jāpiespiest [viņai] ātrās palīdzības dienestā" uz neatliekamās palīdzības numuru. "
Saprotiet savu politiku, pirms tā ir ārkārtas situācija
Jo vairāk jūs zināt, kā darbojas jūsu veselības apdrošināšanas plāns, jo labāk sagatavosieties situācijās, kad jums būs jāizmanto jūsu segums. Tādēļ pirmais solis ir rūpīgi izlasīt un izprast jūsu politiku. Cilvēki parasti pielīmē to atvilktnē un aizmirst par to, kamēr to neizmanto, bet ārkārtas situācijā nav laika. Tātad, laikā, kad jūs neredzat nenovēršamu vajadzību pēc veselības aprūpes, apsēdieties ar savu politiku un pārliecinieties, ka saprotat:
- jūsu plānā ietvertās un no kabatas iztērētās izmaksas, kā arī jebkādi izdevumi, kas attiecas uz ER apmeklējumi (ņemiet vērā, ka dažās politikas jomās tiks atcelta kopija, ja jūs galu galā uzņemsit slimnīcu, izmantojot ER, un maksa tiks attiecināta uz jūsu atskaitāmo summu – tādas ir lietas, kuras jūs vēlaties saprast pirms laika, tāpēc zvaniet savai apdrošināšanas kompānijai un uzdodiet jautājumus, ja neesat pārliecināts, kā jūsu plāns darbojas).
- Vai jūsu plāns attiecas uz aprūpi ārpus tīkla un, ja tā, tad vai jūsu aprūpes izmaksas ārpus aprūpes ir ierobežotas. Turklāt, ja jūsu reģionā ir vairāk nekā viena ER, jūs vēlaties noteikt, kuri no tiem ir jūsu plāna tīklā un kas nav, jo tas nav tāda veida lieta, par kuru vēlaties satraukties ārkārtas situācijā.
- neatkarīgi no tā, vai jūsu plānā ir noteikums, ka prasība tiek noraidīta ER neizmantošanai ārkārtas situācijās. Ja tā, iepazīstieties ar apdrošinātāja definīciju ārkārtas situācijā, nevis ārkārtas gadījumos. Ja vadlīnijas nešķiet skaidras, zvaniet savam apdrošinātājam, lai ar to apspriestu, lai jūs varētu saprast, no kā jūs sagaidāt, ņemot vērā iekārtas veidu, kuru jums vajadzētu izmantot dažādās situācijās (Anthem izklāstīja vadlīnijas vēstulē, kuru viņi nosūtīja dalībniekiem 2017. gadā, kad stājās spēkā jaunie noteikumi Gruzijā, Indianā, Misūri un Kentuki).
- Kādas ir jūsu apdrošinātāja prasības attiecībā uz iepriekšēju atļauju turpmākajām medicīniskajām procedūrām, kas izriet no ER apmeklējuma.
Ko darīt, ja saņemat negaidītu likumprojektu?
Ja pēc vizītes ER saņemsit lielāku summu nekā paredzēts, sazinieties ar savu apdrošinātāju un pārliecinieties, ka jūs visu saprotat par rēķinu. Vai tas ir bilances konts no ārpus tīkla ER? Vai tā ir pretenzijas noraidīšana, jo jūsu apdrošinātājs uzskatīja, ka jūsu situācija nav ārkārtas situācija? Pirmais mēdz būt daudz biežāk sastopams, taču diemžēl tas ir arī tāds stāvoklis, kad pacientiem ir mazāk līdzekļu.
Ja esat saņēmis bilances rēķinu no ārpus tīkla ER (ti, jūsu apdrošinātājs ir samaksājis daļu no prasības, bet ER izsaka rēķinu jums par pārējo daļu, nevis norakstot kādu no maksājumiem, jo viņiem nav līguma ar jūsu apdrošinātāju), ir dažas lietas, kuras jūs vēlaties darīt:
- Pārbaudiet savas valsts apdrošināšanas nodaļu, lai uzzinātu, vai jūsu valstī ir kādi patērētāju aizsardzības likumi vai noteikumi, kas adresē bilances rēķinu ārkārtas situācijās. Nav neviena federāla līmeņa regulējuma, kas novērstu bilances izsniegšanu ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem, taču dažās valstīs ir risināts jautājums.
- Ja jūsu valstij nekas nav iespējams, tieši sazinieties ar ārēju tīklu ER un noskaidrojiet, vai viņi ar jums sarunās. Viņi var būt gatavi pieņemt mazāku summu kā maksājumu pilnā apmērā.
Ja esat saņēmis paziņojumu par to, ka jūsu prasība ir noraidīta, jo jūsu apdrošinātājs ir noteicis, ka jūsu situācija nav ārkārtas situācija (un jūs uzskatāt, ka tā patiešām bija ārkārtas situācija vai vismaz viena, kurā saprātīga persona apsvērtu tā ir ārkārtas situācija), jums ir vairāk rīcības brīvības attiecībā uz apelācijas procesu:
- Ja jūsu plāns nav novecojis, ACA garantē jums tiesības uz iekšēju apelācijas procesu un, ja apdrošinātājs joprojām liedz jūsu prasību, jums ir arī neatkarīgas trešās personas ārēja pārbaude (šeit ir apkopojums par to, kā pārsūdzības procesa darbi).
- Jūs varat sākt, uzsākot iekšējo apelācijas procesu ar savu apdrošinātāju, kā arī sazinoties ar savas valsts apdrošināšanas nodaļu, lai uzzinātu, vai viņiem ir kādas norādes.
- Sekojiet tam, kas notiek apelācijas procesa laikā, ieskaitot personu vārdus, ar kuriem jūs runājat, un jebkādus paziņojumus, kurus saņemat no sava apdrošinātāja. Jūs arī vēlaties saglabāt slimnīcu cilpa, jo viņiem, iespējams, būs jāiesniedz apdrošināšanas sabiedrībai papildu informācija, lai pierādītu, ka jūsu situācija ir pamatā ceļojumam uz ER.
- Ja iekšējās un ārējās apelācijas sūdzības ir neveiksmīgas, jūs vēlaties risināt situāciju slimnīcā. Viņi var būt gatavi samazināt savus rēķinus vai izveidot pārvaldāmu maksājumu plānu.
Apstrīdēšana par apbrīnojamo ER rēķinu
Ziņas par Anthem jaunajām ER pamatnostādnēm Gruzijā, Indijānā, Misūri un Kentuki tika satiktas ar izaicinājumu no pacientiem un patērētāju aizstāvjiem. Amerikāņu ārkārtas ārstu koledža aizkavējās ar izveidotu videoklipu, lai uzsvērtu trūkumus sistēmā, kas galvenokārt liek pacientiem izprast, kas ir un kas nav ārkārtas situācija, kad dažās situācijās vienkārši nav iespējams novērtēt, neveicot testus.
Antons ir teicis, ka viņu pieeja balstās uz valodu, kas jau bija viņu līgumos, un ka vienmēr ir izmantots "piesardzīgs nespeciālists" standarts, bet to tagad īsteno (ti, ja "piesardzīgs nespeciālists" to uzskata par ārkārtas situāciju) tad tas ir ārkārtas situācija). Bet, protams, tas ir pretrunīgs solis. Pacienti, medicīnas pakalpojumu sniedzēji un patērētāju aizstāvji uztraucas, ka šī prakse varētu izplatīties vairākiem apdrošinātājiem, atstājot pacientus ar nesaprātīgu (ļoti nepiemērotu laiku) jautājumu par to, vai meklēt aprūpi ER, kā rezultātā iespējami sliktāki veselības rezultāti. Taču Anthem un, iespējams, citi apdrošinātāji, kas vēlas sekot, ir vērsti uz veselības aprūpes izmaksu iekasēšanu – uzdevums, par kuru gandrīz visi piekrīt, ir vajadzīgs, bet tikai nedaudz vienojas par to, kā to panākt.
Un, lai gan prasība noraidīt ER ar atpakaļejošu spēku noteiktās ārkārtas situācijās, radot neskaidrības un bažas, jautājums par pārsteiguma medicīniskiem rēķiniem pēc ER vizītes ir pastāvīga problēma, kas ir ievērojami pirms Himnas jaunās politikas. Atsevišķas valstis ir strādājušas, lai dažos gadījumos risinātu šo problēmu, taču tā joprojām ir problēma daudzās valsts vietās.
Lai gan risinājumi šķiet acīmredzami, kad skatās no pacienta vai patērētāja viedokļa, ir grūti iegūt visus iesaistītos dalībniekus. Patērētājiem pašlaik ir jāapzinās tik daudz, cik viņi var uzzināt par to, kā viņu aptvērums darbojas un kādi ir to pārsūdzības tiesības, ja viņi pēc neparedzēta rēķina nonāk pie ER apmeklējuma.
