2017. gada 4. maijā Pārstāvju palāta pieņēma Amerikas veselības aprūpes likumu (AHCA) un nosūtīja to Senātā. Tiklīdz pasākums notika, House Republicans pievienojās prezidents Trump, viceprezidents Pensa un HHS sekretārs Toms Cena svinībās Baltajā namā. Bet AHCA joprojām ir ļoti nenoteikta nākotne.
Parlamenta deputātu balsojums notika pēc vairāku nedēļu koncesijām un grozījumiem, kuru mērķis bija atbalstīt republikāņu pārstāvjus, kuri martā iebilda pret AHCA.
Tikai 6 nedēļas pirms rēķina, kas galu galā tika pieņemts Parlamentā, republikāņu vadība to velk līdz plānotajam balsojumam martā, kad bija skaidrs, ka tam nav pietiekama atbalsta.
Demokrāti ir pilnīgi pretēji tiesību aktiem, un, lai gan republikāņi ir vairākumā Parlamentā, ja vairāk nekā 22 republikāņu pārstāvji iebilst pret šo likumprojektu, tas nebūtu pagājis. Martā ANCHA iebilda pret vismaz 33 republikāniem. Bet, kad balsošana notika maija sākumā, balsojumā pret likumprojektu balsojušies tikai 20 republikāņu, un ar vienu balsi tas bija noderīgs (217-213, tam vajadzēja nokārtot 216).
Nav skaidrs, vai Senāts pieņems ACA atcelšanas pasākumu, un, ja tas notiks, vai abas palātas varēs vienoties par kompromisu, kas saglabā vismaz dažas AHCA daļas.
Pašreizējā likumprojekta ietekme
AHCA oficiāli tika ieviesta martā 20. martā un notika mazāk nekā 7 nedēļas vēlāk.
Šajā laikā tam tika veiktas vairākas būtiskas izmaiņas, izdarot grozījumus. Viens no strīdīgākajiem Parlamenta deputātu balsojuma aspektiem bija tas, ka tas nonāca pirms kongresu budžeta delegācijas (CBO) bez laika ierobežojuma, lai novērtētu pārskatīto likumprojektu un novērtētu tā ietekmi.
CBO nodeva rēķinu marta vidū un atkal pēc vairākām dienām pēc tam, kad likumdevēji ir pievienojuši pārvaldnieka grozījumus tiesību aktos.
Abos gadījumos prognozes bija tādas, ka AHCA līdz 2024. gadam radītu līdz pat 24 miljoniem papildu neapdrošinātu cilvēku ASV. Taču grozītais likums paredzēja samazināt federālo deficītu tikai par 150 miljardiem dolāru nākamajā desmitgadē, nevis 337 miljardu dolāru samazinājumu plānots AHCA sākotnējai versijai.
Pēc otrā CBO rezultāta Māja republikāņi pievienoja trīs būtiskus grozījumus AHCA:
- Grozījumi, lai izveidotu "neredzamo riska dalīšanas programmu", kas nodrošinātu federālo fondu līdzekļus 15 miljardu dolāru apmērā, lai palīdzētu segt lielu prasījumu izmaksas individuālajā veselības apdrošināšanā tirgus.
- MacArthur grozījums, kas ļauj valstīm atteikties no dažām ACA patērētāju aizsardzības. Valstis varētu izvēlēties ļaut apdrošinātājiem paaugstināt piemaksu vecuma noteikšanas koeficientu virs AHCA noteiktā 5: 1 maksimuma, pārskatīt ACA būtiskās priekšrocības veselībai un izmantot medicīnisko vēsturi, lai noteiktu prēmijas pretendentiem, kuriem iepriekšējā gads.
- Upton grozījums, kas tika ieviesta dienā, kad Parlaments balsoja, lai nodotu AHCA, bija paredzēts, lai nostiprinātu mērenās republikāņu bažas par MacArthur grozījuma ietekmi. Upton grozījums paredz federālā finansējuma piešķiršanu 8 miljardu ASV dolāru apmērā (no 2018. gada līdz 2023. gadam), lai izlīdzinātu dažas augstākas prēmijas, ko cilvēki ar iepriekšējiem nosacījumiem varētu piedzīvot valstīs, kuras izvēlas ļaut apdrošinātājiem balstīt apdrošināšanas prēmijas uz medicīnisko vēsturi, kad pretendenti pārklājuma trūkums.
MacArthur pakete ieguva pārsvaru no konservatīvā House Freedom Caucus, un Upton pakete nodrošināja pietiekamu atbalstu no mēreniem republikāņiem, ka likumprojekts varēja ņirboties uz uzvaru Parlamentā.
Bet kad likumdevēji Parlamentā pieņēma rēķinu, viņi vēl nezināja, kāda būs to rēķina ietekme uz neapdrošināto likmi vai federālajiem izdevumiem. Viņi balsoja par šo likumprojektu tikai pēc dažām stundām pēc galīgā grozījuma ieviešanas, un CBO pieņēma gandrīz trīs nedēļas, lai pabeigtu punktu skaitu par atjaunināto likumprojektu.
Atjaunināts rādītājs: 23 miljoni mazāk Apdrošinājuma ņēmēju; $ 119 miljardi deficīta samazinājumā
24. maijā CBO publicēja atjauninātu AHCA analīzi, kurā tika ņemti vērā trīs jaunie grozījumi.
Viņi secināja, ka grozītais AHCA variants (kas gandrīz trīs nedēļas agrāk tika nodots Parlamentam) līdz 2026. gadam radīs 51 miljonu neapdrošinātu cilvēku, no ACM iegādājoties 28 miljonus. Šis pieaugums par 23 miljoniem neapdrošināto bija mazāks nekā iepriekšējais pieaugums par 24 miljoniem papildu neapdrošinātu iedzīvotāju, taču tā joprojām ir satraucoša trajektorija neapdrošinātas likmes ziņā.
Atjauninātajā CBO vērtē projektus, ka federālais deficīts tiks samazināts par 119 miljardiem ASV dolāru saskaņā ar AHCA (mazāki ietaupījumi nekā iepriekš plānotie 337 miljardi ASV dolāru un 150 miljardi ASV dolāru, ko CBO bija noteikusi martā).
AHCA Senātā: vai tas iet Byrd testu?
Republikāniem ir arī vairākums Senāta, bet to rezerve šajā salonā ir daudz plānāka. Senātā ir 52 republikāņi, kā arī 46 demokrāti un divi neatkarīgie, abi no tiem ir demokrāti. Tā kā AHCA ir izlīguma projekts, tas var pieņemt ar vienkāršu vairākumu Senātā, nevis 60 balsīm.
Bet tas nozīmē, ka, ja vairāk nekā divi republikāņu senatori noraida pasākumu, tas nenotiks (viceprezidents Penss var nobalsot par pretinieku, ja pēdējais skaits ir 50-50). Tas arī nozīmē, ka demokrāti nevar kontrolēt rēķina iznākumu; katrs senāta demokrāts var balsot ne kopā ar vienu vai diviem republikāņiem, un tas joprojām būtu spēkā.
Fakts, ka AHCA ir izlīguma rēķins, nozīmē, ka tai ir īpaši konkrēti noteikumi, kuriem tai jāievēro. Saskaņošanas rēķini var atrisināt tikai tos jautājumus, kas tieši ietekmē federālo izdevumu. Byrd noteikums liedz Senātam izskatīt "svešas lietas" (ti, lietas, kas tieši neietekmē federālo izdevumu) kā daļu no izlīguma rēķina.
Ir notikušas ievērojamas debates par to, vai MacArthur grozījums izdos Byrd noteikuma pārbaudi; Senāts to galu galā var atbrīvot tikai tāpēc, ka tas neatbilst testam par to, kas var tikt iekļauts izlīguma rēķinā. Citiem vārdiem sakot, Senāta parlamentārais jautājums Elizabete MacDonough varētu teikt, ka MacArthur grozījumā lietotajai valodai vajadzētu būt 60 balsīm, nevis 51; tādēļ tas būtu jāizņem no likumprojekta, jo Senāta republikāņi nevarēs saņemt 60 balsis, lai demontētu ACA.
Lai izmantotu samierināšanas procesu, Senātam arī vajadzēs vērtējumu no CBO par viņu ierosināto variantu; kā to izdarīja Parlaments, nav izredžu, jo tā ietekme uz federālo budžetu ir zināms daudzums.
Senāts raksta savu likumprojektu. Cik liela daļa no mājas versijas saglabāsies?
Tajā pašā dienā, kad AHCA nodeva māju, ziņu izlaidumi sāka ziņot, ka Senāts plāno ierakstīt savu rēķinu, nevis mainīt House versiju. Pēc tam Senāta republikāņi paziņoja par 13 locekļu darba grupu, kas izstrādātu Senāta likumprojektu, un precizēja, ka tiesību akti, visticamāk, tiks uzrakstīti privāti, nevis notiek sabiedriskās uzklausīšanas un komisijas maksas.
Bet cik lielu daļu no House versijas saglabās Senāts? Un vai Parlaments piekrīt atšķirībām, kas galu galā pastāv starp Parlamenta un Senāta rēķiniem?
Nedēļas laikā pēc tam, kad MacArthur grozījums tika pievienots šajā mājā, lai uzvarētu pār ārkārtīgi konservatīviem republikāņiem šajā kamerā, bija intensīvas diskusijas par jautājumu par cilvēku aizsardzību ar iepriekšējiem nosacījumiem. Tas pat kļuva par Jimmy Kimmeļa runas punktu, kurš izmantoja stāstu par viņa jaundzimušā dēla sirds operāciju, lai ilustrētu to, cik svarīgi ir bez iepriekšēja brīdinājuma segt jau esošos apstākļus.
Tā kā MacArthur grozījuma valoda var neatbilst Byrd noteikumam, cilvēku aizsardzības ar novecojušiem nosacījumiem aizsardzības vājināšana var nebūt likumdošanas Senāta versijā. Senator Susana Kolinsa (R, Maine) publiski paziņoja, ka neatbalstīs AHCA House versiju vai jebkuru citu likumprojektu, kas radīs 23 miljonus neapdrošinātu cilvēku, vai 850 procentu piemaksu piemaksu gados vecākiem cilvēkiem ar zemiem ienākumiem (CBO ziņojums par AHCA House versiju norāda, ka 64 gadus veciem nopelnot 26 500 USD gadā, pēcmaksājuma prēmijas palielināsies no 1700 USD / gadā saskaņā ar ACA līdz 16 100 USD / gadā saskaņā ar AHCA valstīs, kurās tiek saglabāta ACA patērētāju aizsardzība, un 13 600 ASV dolāri valstīs, kas atteicās no ACA patērētāju aizsardzības, vai nu tā ir nepietiekama).
Taču ir lielāka problēma – viena, kas patiešām neuztvēra tik lielu uzmanību, kamēr AHCA bija Mājā. Saskaņā ar pārskatīto CBO analīzi AHCA nākamajā desmitgadē sagriež federālo Medicaid izdevumu par 834 miljardiem dolāru.
Ietaupījumi nāk no diviem dažādiem leņķiem: Apgrūtinot ACA Medicaid paplašināšanu (neviena no 19 valstīm, kas nav paplašinājušas Medicaid varētu izvēlēties to darīt, un norāda, ka ir paplašināts pārklājums nevarēs reģistrēt jaunus saņēmējus paplašināšanās- federālā finansējuma līmenis pēc 2019. gada beigām) un federālā Medicaid finansējuma pārslēgšana no pašreizējās nepabeigtās saskaņošanas sistēmas uz bloķētām dotācijām vai piešķīrumiem uz vienu iedzīvotāju. Viena no iespējām galu galā būtu ar valstīm, kurām ilgākā laika posmā ir mazāk federāla Medicaid finansējuma.
Medicaid problēma, iespējams, ir vairāk par klupšanas bloku Senātā. Ir vairāki republikāņu senatori, tostarp daži no valstīm, kas ir paplašinājušas Medicaid, kuri ir izteikuši bažas par AHCA samazināšanu federālā Medicaid finansējumu un ietekmi, kas varētu būt uz to komponentiem, kuri paļaujas uz Medicaid, ieskaitot gan Medicaid paplašināšanu un tradicionālo Medicaid.
Kas notiek, ja Senāts pieņem savu versiju?
Tā kā Senāta republikāņi ir jāapgroza gandrīz visi viņu biedri, zaudējot ne vairāk kā divus, lai nodotu viņu AHCA versiju, tā nav nekāda drošība. Bet kas notiks tālāk, ja likumprojekts, ko Senāts gatavo, glabā vismaz 51 balsi (ieskaitot iespējamo viceprezidenta balsošanu)?
Tā kā Senāts raksta savus tiesību aktus un tāpēc, ka bažas, ka MacArthur grozījums varētu neatbilst Byrd noteikumam, un tāpēc, ka vairāki republikāņu senatori ir pauduši bažas par nama likumprojekta ietekmi uz Medicaid, tā ir virtuāla pārliecība, ka Parlaments un Senāta rēķiniem būs ievērojamas atšķirības.
Ja tas notiks, tiks izveidota konferences komisija, kurā būs gan Parlamenta, gan Senāta locekļi. Viņu uzdevums būs saskaņot atšķirības starp diviem rēķiniem un izveidot konferences ziņojumu. No turienes gan Parlamentam, gan Senātam ir jāpieņem konferences ziņojums, kuru var apspriest likumdevēji, bet nav grozīti.
Ja gan Parlaments, gan Senāts pieņem konferenču ziņojumu, tas tiek nosūtīts priekšsēdētājam parakstu. Prezidents Trumps, visticamāk, parakstīs visus viņam iesniegtos rēķinus, kas atceļ vai maina vismaz dažas ACA daļas. Tomēr nav skaidrs, vai abas Kongresa palātas varēs vienoties par pasākumu, kas jānosūta prezidentam.
Iespējams, ka likumdevēju galvenā vēlme atcelt vismaz dažus no ACA kampaņas solījumiem daudziem no viņiem ļaus viņiem balsot par rēķinu, ka tie pilnībā neatbalsta.
No otras puses, House Freedom Caucus martā aizturēja savu atbalstu AHCA un nepiekrita balsot par likumprojektu, līdz tika pievienots MacArthur grozījums, kas ļāva valstīm atvieglot noteikumus, kas attiecas uz būtiskiem ieguvumiem veselības aizsardzības jomā un iepriekšējie nosacījumi. Vai Brīvības kaukais būtu gatavs piekrist potenciālajam konferences ziņojumam, kas noņem šo elastīgumu? Varbūt, bet mēs nevaram teikt par noteiktu.
Vārds no Verywell
Lai gan House vadība un Trump administrācija svinēja pagājušo AHCA Parlamentā, tiesību aktam vēl ir tāls ceļš ejams. Ja Senāts pieņem savu versiju, tas, iespējams, būtiski atšķiras no House versijas, un nav nekādas garantijas, ka abas palātas piekritīs kompromisiem, kas būs nepieciešami, lai saskaņotu divus rēķinus.
Pašlaik ACA joprojām ir zemes likums. Veselības apdrošināšana atsevišķā tirgū joprojām ir garantēta – problēma katrā valstī neatkarīgi no medicīniskās vēstures (kvalifikācijas pasākumi ir nepieciešami, lai reģistrētos ārpus brīvas reģistrācijas). Papildu subsīdijas, kas balstītas uz ienākumiem un seguma izmaksām katrā apgabalā, joprojām ir pieejamas katras valsts apmaiņā, un Medicaid paplašināšana ir nemainīga 31 valstī un DC, kur tā ir paplašināta. ACA prasība saglabāt segumu vai sastapties ar nodokļa sodu arī joprojām ir spēkā, un tā būs spēkā, kamēr tiks pieņemti tiesību akti, lai to atceltu.
