Viens no patērētāju aizsardzības Affordable Care Act ir aizliegums gada un mūža pabalstu maksimumu. Mūža pabalsta maksimumi vairs nav atļauti pat grandfathered plāniem. Ikgadējais – bet ne kalpošanas laiks – pabalsta ierobežojumus joprojām var piemērot attiecībā uz vecākiem individuāliem plāniem, bet ne grupu plāniem.
Tas nozīmē, ka patērētājiem vairs nav riska nonākt vēža ārstēšanā ar veselības plānu, kuram ir 300 000 kalpošanas pabalsta maksimums.
Cilvēki ar hroniskiem un sarežģītiem veselības traucējumiem vairs nevar tikt pakļauti viņu plānam, kad viņu kopējie medicīniskie rēķini sasniedz noteiktu robežu.
Bet ir daži brīdinājumi, kas ir svarīgi saprast.
Essential health benefits
Kad tika uzrakstīts ACA, likumdevēji noteica, ka ir nepieciešami desmit aprūpes veidi. Viņi apzīmēja viņiem būtiskus ieguvumus veselības aizsardzībai, un visiem indivīdu un mazu grupu plāniem, kuros ir spēkā esošie 2014. gada janvāra vai jaunāki datumi, ir jāietver viņu segums (zobārstniecība bērniem ir viens no būtiskākajiem ieguvumiem veselības jomā, bet noteikumi zobārstniecības jomā bērniem ir atšķirīgi).
Kalpošanas un ikgadējā pabalsta maksimuma ierobežojums attiecas tikai uz būtiskiem veselības pabalstiem. Piešķirts gandrīz visai medicīniski nepieciešamai aprūpei ir svarīgs ieguvums veselībai, jo dažas no kategorijām ir diezgan plašas (piemēram, ambulatorā aprūpe ir viens no būtiskākajiem ieguvumiem veselības jomā un stacionārā aprūpe ir cita).
Bet, piemēram, pieaugušo zobārstniecības pakalpojumi netiek uzskatīti par būtisku veselības ieguvumu saskaņā ar ACA. Ir ļoti reti atrast veselības aprūpes plānu, kurā ietilpst iegulto pieaugušo zobu pārklājums, taču tie pastāv. Tomēr šādos plānos maksimālais pieaugušo zobārstniecības pakalpojumu sniegšanas ilgums un ilgtermiņa pabalsti var tikt ierobežoti, jo tas nav viens no būtiskākajiem ieguvumiem veselības jomā.
Tīkla jautājumi
ACA aizliegums uz mūžu un gada pabalstu limitus attiecas gan uz tīklu, gan ārpus tīkla. Bet veselības plāni nav vajadzīgi, lai segtu aprūpi ārpus tīkla. Tomēr, ja viņi to nedarītu, viņi nevar uzlikt dolāru ierobežojumu gada vai mūža pabalstiem.
HMOs parasti attiecas tikai uz aprūpi, kas saņemta no tīkla pakalpojumu sniedzējiem, izņemot ārkārtas situāciju, kas notiek ārpus plāna pakalpojuma zonas, vai arī, ja tuvākā ārkārtas situācija nav HMO tīkla daļa. Bet ārkārtas aprūpei, kas saņemta ārpus HMO tīkla, pacients parasti būs atbildīgs par visu rēķinu.
PPO plāni parasti aptver ārpus tīkla aprūpi, bet ar lielāku atskaitāms un maksimālo ārpus kabatas ierobežojumu pacientam. ACA 6,850 ASV dolāru maksimālais apjoms, no kura 2016. gadā maksā ārpus kabatas, attiecas tikai uz aprūpi tīklā; pacienti, kas izvēlas iziet ārpus tīkla vai netīši izmantot pakalpojumu sniedzēju, kas nav tīkls, var radīt daudz lielākas izmaksas ārpus kabatas. Arī PPO plāni ir kļuvuši par neierobežotu ārpus apstrādes ceļa pieejamu ārstēšanu ārpus plānu tīkla. Bet, ja plāns aptver aprūpi ārpus tīkla, lai saņemtu būtiskus ieguvumus veselības aprūpes jomā, tā nevar uzlikt maksimālo pabalstu par mūža vai gada pabalstiem.
Ņemiet vērā, ka ir svarīgi izprast atšķirību starp pabalstu griestiem un kabatas galiem; pabalsta limits ir maksimālā summa, ko apdrošināšanas sabiedrība maksās, un tas vairs nav atļauts. Maksimālais kabatas vāciņš ir vislielākais, ko attiecīgajā gadā pacientam būtu jāmaksā neatkarīgi no tā, cik liela ir viņa kopējā prasība; tas ir maksimālais apjoms, kas 2016.gadā ir 6,850 ASV dolāru apmērā, lai saņemtu būtiskus ieguvumus veselības aprūpei tīklā (maksimālais apjoms būs 2017 gadā – 7,150 ASV dolāri; ņemiet vērā, ka tas ir maksimāli pieļaujamais – plāni var un ir daudz zemāki nekā no šī ierobežojuma).
Joprojām var būt ierobežojumi, viņi vienkārši nevar būt dolāros.
ACA aizliegums uz mūžu un gada pabalstu limitus būtiskiem ieguvumiem veselības jomā attiecas uz ierobežojumiem, kas norādīti dolāros.
Tādējādi veselības plāni vairs nevar būt, piemēram, 300 000 000 mūža ilguma pabalsta ierobežojumi vai 500 000 ASV dolāru ikgadējā pabalsta maksimālā summa.
Taču veselības aizsardzības plāni joprojām var – un to darīt – noteikt citus ierobežojumus, cik lielu aprūpi viņi sedz. Piemēram, plāns var norādīt, ka tas nodrošinās 20 fiziskās terapijas vizītes gadā vai 60 dienas kvalificētu zīdītāju aprūpi gadā. Pat tad, ja attiecīgā aprūpe ietilpst kādā no būtiskākajiem veselības ieguvumu apzīmējumiem, pārvadātāji var ierobežot pārklājumu. Viņi vienkārši to nevar izdarīt ar ierobežojumu, kas norādīts dolāros. Tāpēc viņi nespētu teikt, ka vienam gadam fiziskās terapijas vērtība ir USD 2 000, neskatoties uz faktu, ka viņi var apgalvot, ka gada laikā var apmeklēt 20 fiziskās terapijas apmeklējumus.
Avoti:
Federālais reģistrs, PPACA – HHS paziņojums par pabalstu un maksājumu parametriem 2017. gadam. Pieeja 2015. gada 5. aprīlī.
