Kad 1980. gados mācījos par urologu, PSA asins analīze, ko mēs tagad lietojam, lai pārbaudītu prostatas vēzi, vēl neeksistē, un prostatas audzēja atrašana lielākoties bija nejaušība.
Ārsti vai nu noticis pēc aizdomīgas vienreizējas darbības, vienlaikus pārbaudot pacienta prostatu ar rādītājpirkstu kārtējās apskates laikā (bēdīgi slavenais digitālais taisnās zarnas eksāmens) vai veicot diagnozi pēc tam, kad simptomi beidzot lika cilvēkam ieplānot ārsta iecelšanu, lai noskaidrotu, kas noticis .
Neviens scenārijs nebija ideāls prostatas vēža uztveršanai agrīnā, ļoti ārstējamā stadijā.
Pirms trīsdesmit gadiem puse no nesen diagnosticētajām slimībām bija prostatas vēzis, kas līdz brīdim, kad tika konstatēts, jau bija izplatījies uz citām ķermeņa daļām. Visbiežāk sastopamā prostatas vēža operācija, ko es kā uroloģiskā slimnīca dzīvoja, bija pacientu sēklinieku likvidēšana – mēģinājums ārstēt progresējošus vēžus, nomirt tos no testosterona, ko audzēji izmanto kā degvielu.
PSA plusi
PSA testa parādīšanās deviņdesmitajos gados ļāva mums veikt plašu prostatas vēža skrīningu tādā pašā veidā, ka mēs meklējam augstu holesterīna līmeni kā agru sirds slimību rādītāju. Miljoni vīriešu ir pārbaudīti, un rezultāti ir palīdzējuši mums identificēt kaitīgos audzējos, kurus var veiksmīgi ārstēt, kā parādīja aktieris Bens Stillers.
"Vērtības" PSA tests 50 gadu vecumā var norādīt uz cilvēka mūža risku saslimt ar prostatas vēzi un palīdzēt viņam un viņa ārstam izlemt, cik bieži atkārtotas pārbaudes jāveic.
Ja nolasījums ir mazāks par 0,7 nanogramiem / mililitrā (vidējais iedzīvotāju skaits 50 gadus veciem), prostatas vēža risks dzīvē ir mazāks par 10 procentiem, un nākotnes PSA skrīnings, iespējams, ir vajadzīgs tikai reizi piecos gados. Ja līmenis ir mazāks par 2 nanogramiem / mililitrā 60 gadu vecumā, risks iegūt dzīvībai bīstamu prostatas vēzi vai mirst no tā ir tikai aptuveni 2 līdz 3 procenti, un pēcpārbaudes PSA testēšanu var samazināt vai novērst.
PSA nepilnības
Lai gan PSA testam ir vērtība, tas gandrīz nav perfekts. Tas mēra proteīna daudzumu, ko sauc par prostatas specifisko antigēnu vai PSA, kas cirkulē asinsritē. PSA preparātus veido prostatas dziedzera šūnas. Lai gan paaugstināts PSA līmenis var būt saistīts ar vēzi, šos skaitļus var paaugstināt ar citiem veselības traucējumiem, piemēram, infekcijām un prostatas labdabīgu paplašināšanos, kas notiek vīriešu vecumā. Pat pēkšņi, liels PSA pieaugums no viena testa līdz nākamajam – mērījums, ko sauc par PSA ātrumu, nav drošs rādītājs ar prostatas vēža klātbūtni.
Turklāt nav skaidru, universālu "normālu" PSA līmeni. Daudziem vīriešiem ar augstu PSA līmeni asinīs faktiski nav prostatas vēža, bet daži ar zemu PSA līmeni. Ir arī pierādījumi, ka Āfrikas-amerikāņu vīriešu PSA līmenis un citi PSA rādītāji ir atšķirīgi nekā baltajiem.
Šīs neprecizitātes rezultātā daži vīrieši lieki pakļaujas viņu prostatas ķirurģiskai biopsijai un var beigties ar vēža ārstēšanu, kas nav nepieciešama, bet citi vīrieši, kam nepieciešama ārstēšana, netiek nekavējoties diagnosticēti.
Prognozēšanas problēma
Visbeidzot PSA rezultāti vien nevar prognozēt prostatas vēža turpmāko gaitu.
Daudzi prostatas audzēji ir zems risks, aug ļoti lēni, izraisa maz vai nav simptomu un nav nepieciešama ārstēšana. Citi audzēji ir strauji augoši un var agresīvi izplatīties citās ķermeņa daļās. Acīmredzot mēs gribētu zināt, kāda veida vēzis ir pacientam, lai mēs varētu sagatavot pareizos ārstēšanas ieteikumus, bet PSA līmenis mums nepalīdz.
Prostatas biopsija, kurā tiek atlasīti audi no aizdomīgām laboratorijas zonām, var palīdzēt klasificēt audzējus par zemu, vidēju vai augsta riska pakāpi, izmantojot klasifikāciju, ko sauc par Gleason punktu, bet tas ir subjektīvs un ne vienmēr atspoguļo vēža faktisko agresivitāti.
Un labas skrīninga testa mērķis ir samazināt biopsijas nepieciešamību, jo tās ir neērti, rada trauksmi un var radīt blakusparādības.
Labā ziņa ir tāda, ka kļūst pieejami uzlaboti skrīninga testi un citi diagnostikas instrumenti, kas mums palīdzēs ar "vēža / ne vēža" un "lēnas augšanas / agresīvas" noteikšanu. Apskatīsimies.
Smalkāki skrīninga testi
Ir pierādīts, ka vairāki skrīninga testi tirgū ir daudz precīzāki nekā PSA tests, nosakot prostatas vēža klātbūtni vai neesamību, kā arī atklāt augsta riska vēža gadījumus, kas būtu jāārstē. Tos lieto kopā ar-nevis nevis-PSA testēšanu, un tie ir paredzēti, lai palīdzētu pacientiem un ārstiem izlemt, vai pēc palielināta PSA testa rezultāta ir nepieciešama biopsija.
Asins vai urīna analīzes ietver 4Kscore™, prostatas veselības indeksu, Mi-prostatas rādītāju un ExoDx® prostatu (IntelliScore). Katrā tiek analizēta unikāla, patentēta biomarķieru kombinācija vai vēža bioloģiskie indikatori. Daži arī mēra PSA, bet atšķirīgi nekā standarta tests. Piemēram, pārbaude (vēl nav komerciāli pieejama), ko sauc par IsoPSA™ , ko izstrādājusi Cleveland Clinic un Cleveland Diagnostics, Inc., meklē izteiktas izmaiņas PSA proteīna molekulārajā struktūrā.
Kaut arī jaunie skrīninga testi samazina nevajadzīgas biopsijas, ne Medicare, ne privāti apdrošinātāji šobrīd par tiem nemaksās (daži pārvadātāji tos var segt vietējos tirgos), iespējams, pārsniedzot viņu iepriekšējās bažas, ka tika konstatēts PSA tests pārāk daudz zemas pakāpes vēža, kas nav jāārstē. Pacientēm var nākties segt izmaksas, kas var būt vairāki simti dolāru.
Šie testi ir noderīgi gadījumos, kad nav skaidrs, vai pieaugošā PSA norāda uz vēzi, kā arī pacientiem ar augošu PSA un iepriekš negatīvu biopsiju.
Labāks biopsijas metode
Vīriešiem ar patoloģiskiem rezultātiem no jebkura no šiem testiem, nākamais solis ir biopsija. Šajā procedūrā mēs ņemam paraugus no prostatas audiem, lai patoloģis pārbaudītu mikroskopā, lai noteiktu, vai vēzis ir klāt. Tur ir arī nesen gaidīti panākumi šeit.
Lai iegūtu audu paraugus, mēs sasietam virkni adatu (no 12 līdz 24) dažādās dziedzera daļās, vadoties pēc ultraskaņas skenēšanas. Mēs esam izmantojuši šo metodi kopš astoņdesmitajiem gadiem. Prostata ir maza, apmēram rieksta izmērs, tāpēc ultraskaņas attēli palīdz mums pareizi ievietot adatas. Bet attēli nav pietiekami detalizēti, lai mēs varētu pateikt aizdomīgas, potenciāli vēža vietas no normāliem audiem.
Patiesība ir tāda, ka mēs izmantojam scattershot tehniku, cerot, ka, ja audzējs ir klāt, vismaz viena no adatas saskaras ar to. Šīs izlases biopsijas var palaist garām dažiem kaitīgiem audzējiem, vienlaikus atklājot citus gadījumus, kas ir nekontrolējami un var tikt galā ar nevajadzīgu ārstēšanu.
Laimīgā kārtā MRI skenēšana, ko sauc par daudzparametrisku MRI, var atšķirt ļaundabīgus un labdabīgus prostatas audus.
Biopsiju būtu grūti izdarīt, kamēr pacientam ir MRI skeneris. Bet mums tas nav. Jauna programmatūra ļauj mums apvienot vai drošināt šo detalizēto multiparametrisko MRI skenēšanu ar dzīviem, reāllaika ultraskaņas attēliem, lai virzītu biopsijas adatas. Vispirms pacientam tiek veikta MRA. Radiologs to pārskata un izceļ aizdomīgas zonas. Vēlāk, ambulatorās ķirurģijas apstākļos, mēs ievietojam ultraskaņas zondi pacienta taisnās zarnās blakus prostatam.
kodolsintēzes programmatūra apvieno esošos MR un dzīvos ultraskaņas attēlus. Kad mēs pārvietojam ultraskaņas zondi ap prostatu, programmatūra maina MRI attēlu atbilstoši, dodot mums detalizētu 3-D skatu. Mēs varam izmantot šo saplūsto attēlu, lai biopsijas adatas novirzītu uz bojājumiem, kurus mēs vēlamies izlasīt, nevis apcirpties un ceram, ka mēs atrodam kaut ko. Tas ir tāpat kā viedtālruņa GPS izmantošana, lai sasniegtu galamērķi, nevis brauktu bez norādēm.
Izaicinājums ar šo pieeju, ko sauc par MRI / transrectal ultraskaņu (TRUS) kodolsintēzes biopsija, atkal ir izmaksas. Skenēšana ir aptuveni 1500 ASV dolāru, un apdrošināšanas uzņēmumi parasti par to nemaksā pacientiem, kuriem ir pirmā biopsija. Viņi to aptver, ja to lieto atkārtotai biopsijai vai pacientiem, kuriem iepriekš bijis diagnosticēts prostatas vēzis.
Kodolsintēzes biopsija nav ideāla. Viens pētījums atklāja, ka tas izlaidis gandrīz tikpat daudz prostatas audzēju kā standarta biopsija. Bet vēža izraisītie varbūtēji daudz vairāk ir klīniski nenozīmīgi tādi, kuriem nav nepieciešams ārstēties. Un kodolsintēzes biopsija ir ļoti laba potenciāli agresīvu audzēju uztveršanā.
Agresīvu vēža prognoze
Lai mums vēl vairāk palīdzētu ar šo novērtējumu, ir jaunāki testi, kas var analizēt biopsijas audus par augsta riska vēža pazīmēm. Šie genomikas testi – Oncotype DX® Genomiskā priekšdziedzera rādītājs, Decipher® Prostatas vēža klasifikators, ProMark® Proteomic Prognostic Test un Prolaris® pārbaude – meklējiet DNS nestabilitāti, kas ir pazīme agresīvi augošiem audzējiem.
Turklāt Oncotype DX un ProMark testi var paredzēt, vai augsta riska vēzis slēpjas citur prostatē, teritorijās, kur netika ņemti paraugi ar biopsijas adatām. (Klīvlendas klīnika palīdzēja izstrādāt Oncotype DX un piedalījās pētījumos, kas apstiprināti ar Decipher un ProMark.)
Medicare un dažas apdrošināšanas sabiedrības sedz šo prognožu testu izmaksas pacientiem, kuru patoloģijas rezultāti (iepriekš minētie Gleason rādītāji) norāda uz ļoti zemu – vai zemas riska audzēji. Parasti viņi nemaksā par prognozējošo testēšanu gadījumos, kad Gleasona rādītāji parāda vidēja vai augsta riska audzējus.
Ar šo genomu testu rezultātiem ārsti un pacienti var pieņemt vairāk informētus lēmumus par to, kā turpināt – tūlītēju ārstēšanu, piemēram, prostatas ķirurģisku noņemšanu, vai aktīvu uzraudzību, kas nozīmē periodisku pārbaudi un atkārtotu vēža statusa novērtēšanu.
Dr Klein ir Klīvlendas klīnikas Glikmaņa Uroloģisko un nieru institūta priekšsēdētājs, nācijas 2. populārās uroloģijas programma, kuru raksturo ASV ziņu un pasaules ziņojums.
