Izmantojot brīvprātīgo medicīnisko vīriešu apgraizīšanu (VMMC) , lai samazinātu HIV transmisijas risku heteroseksuāli vīriešiem, joprojām ir ļoti strīdīgs jautājums. Lai gan ir pārliecinoši pierādījumi, ka vīriešu apgraizīšana ir mazāk pakļauta HIV infekcijai heteroseksuālu dzimumakta laikā nekā neapgriezti vīrieši, prakse bieži izraisa skarbu kritiku no tiem, kas vai nu neapmierina apgraizīšanu, vai arī apšauba agrīno pētījumu derīgumu.
virkne randomizētu kontroļu pētījumu, kas veiktas Āfrikā no 2005. līdz 2007. gadam, ir parādījuši, ka VMMC var samazināt vagīnas līdz dzimumlocekļa transmisijas risku no 51% līdz 60%.
Pamatojoties uz šo izmēģinājumu secinājumiem, Pasaules Veselības organizācija (PVO) un Apvienotā Apvienoto Nāciju Organizācijas programma HIV / AIDS (UNAIDS) 2007. gadā sniedza ieteikumus:
"Vīriešu apgraizīšana ir jāatzīst par papildu, svarīgu profilakses stratēģiju no heteroseksuāli iegūtās HIV vīriešiem … (bet) nekad nedrīkst aizstāt zināmās HIV profilakses metodes. "
Līdz 2011. gadam tika veikti vairāk nekā 1,3 miljoni VMMC, galvenokārt Austrumāfrikā un Dienvidāfrikā, kur pieaugušo izplatības rādītāji var sasniegt pat 26%. Prezidents Obama arī turpmāk apņēmās līdz 2013. gada beigām atbalstīt 4,7 miljonus apgraizīšanas.
Apgraizīšana kā profilakse: vienvirziena iela?
Problēmas risināšanā liela daļa tādu pašu pētījumu liecina, ka vīriešu apgraizīšana nenodrošina tādu pašu aizsargājošu ieguvumu neinficētai sievietes partnerim, kas ir saistīta ar serodiskajām attiecībām.
Šim anomālam ir vairāki iespējamie cēloņi, tostarp sieviešu bioloģiskā ievainojamība, un dažos gadījumos pirms dzimuma atjaunošana pirms apgraizīšanas brūces tika pilnībā izdziedināta.
Nav arī pierādījumu, kas liecinātu, ka apgraizīšana samazinās infekcijas risku vīriešiem, kuriem ir sekss ar vīriešiem (MSM), kur primārais infekcijas ceļš ir anālais sekss.
Vai apgraizīšana var nodrošināt aizsargājošu labumu vīriešiem, kas iesaistās analoga seksā ar sievietes partneri, joprojām nav vienaldzīgi.
Turpinās debates par to, ka diskusijas par HIV izplatību attīstītajās valstīs neliecina par to, ka apgraizīšana ietekmē vispārējās, izplatītas iedzīvotāju grupas, piemēram, Āfrikā uz dienvidiem no Sahāras.
Balstoties uz lielāko daļu pierādījumu, WHO / UNAIDS izstrādāja stratēģisku pieeju, norādot
: "Vislielākā iespējamā ietekme uz sabiedrības veselību būs vietās, kur HIV ir hiperedēmiska (HIV izplatība vispārējā populācijā pārsniedz 15%), pārsvarā izplatās"
2011. gadā UNAIDS ziņoja, ka pieaugušo izplatība Āfrikā uz dienvidiem no Sahāras ir no 10% (Malāvijā) un 26 % (Svazilendā). Salīdzinājumam, ASV pieaugušo izplatības līmenis ir aptuveni 0,6%.
Pierādījumu svēršana
Laikā no 1989. līdz 2005. gadam vairāki novērošanas pētījumi Āfrikā atzīmēja attiecības starp apgraizītajiem vīriešiem procentos augsta riska grupā un zemāku HIV infekcijas līmeni. Kaut arī daži no rezultātiem bija pārliecinoši – tostarp liels kohorta pētījums Ugandā, kas parādīja, ka inficēšanās iespējamība ir apmēram par 42% mazāk apgraizītajos vīriešos, gandrīz tikpat daudz pētījumu vai nu apstrīdēja rezultātus, vai apšaubīja autora secinājumus.
2005.gadā , sistemātiska 35 novērošanas pētījumu pārbaude apstiprināja saikni starp palielinātu apgraizīšanas rādītājiem un samazinātu pārnēsāšanu no sievietēm uz vīrieti. Tomēr pierādījumi tika uzskatīti par nepietiekamiem, lai attaisnotu apgraizīšanas izmantošanu kā iedzīvotāju profilakses līdzekli.
No 2005. līdz 2007. gadam trijos Āfrikas valstīs veikto randomizēto kontrolēto pētījumu sērija beidzot sniedza statistiski nozīmīgus pierādījumus prakses atbalstam.
- In Kenijā , 2784 vīrieši vecumā no 18 līdz 24 gadiem tika pieņemti darbā pētījumā, ko vadīja Ilinoisas Universitāte. Izmēģinājums tika pārtraukts priekšlaicīgi, kad tika pierādīts, ka apgraizīšana ir par 53% efektīvāka, novēršot HIV transmisiju.
- Dienvidāfrikā pētījumā, ko finansē Agence Nationale de Recherches sur la Sida (ANRS), tika iesaistīti 2773 vīrieši no 16 līdz 24 gadiem. Izmēģinājums tika izbeigts pēc 17 mēnešiem pēc tam, kad starpposma rezultāti bija par 60% mazāk inficēšanās apgraizītajā grupā.In
- Uganda , 4.996 vīri no 15 līdz 49 gadiem tika pieņemti darbā Džona Hopkina Bloomberga sabiedrības veselības skolas izmēģinājumā. Izmēģinājums arī tika pārtraukts priekšlaicīgi pēc 51% efektivitātes pierādīšanas.Lai gan meta-analīzes lielā mērā atbalstīja secinājumus saistībā ar Āfrikas epidēmiju, daži apšaubīja, vai vēl nav pilnībā jārisina problēmas, kas saistītas ar īstenošanu, tostarp samazinātu prezervatīvu lietošanu un izturēšanos uzvedībā.
Iespējamie bioloģiskie mehānismi samazinātai pārnešanai
Vairāki pētījumi pēdējos gados ir liecinājuši, ka bakteriālo biomu zem priekšādām var būt iemesls paaugstinātajam pārnešanas riskam neapgrieztos vīriešos. Pētījumi liecina, ka blīvo baktēriju populācija var pārvērst tā sauktos Langerhans šūnas uz ādas virsmas "pretī" savai imūnreakcijai.
Parasti Langerhans šūnas darbojas, uztverot un transportējot uzbrūkošos mikrobus imūnās šūnās (ieskaitot CD4 šūnas), kur tās tiek ielādētas neitralizācijai. Tomēr, kad palielinās baktēriju slodze, kā tas notiek zem priekšādas, parādās iekaisuma reakcija, un Langerhans šūnas faktiski inficē šūnas ar pārkāpjošajiem mikrobiem, nevis tikai tos prezentē.
Apgraizējot dzimumlocekli, anaerobās baktērijas zem priekšādēm nespēj attīstīties, tādējādi mazinot iekaisuma reakciju. Turpmāki pētījumi var novest pie mikrobicīdu izraisītāju vai citu neironijas stratēģiju izstrādes, lai neitralizētu iedarbību.
Programmas efektivitāte Āfrikā. Matemātiskā modelēšana, ko veic PVO, UNAIDS un Dienvidāfrikas epidemioloģiskās modelēšanas un analīzes centrs (SACEMA), liecina, ka liela izplatības apstākļos, kad heteroseksuāls sekss ir galvenais pārraides veids, tiks novērsta jauna infekcija par katru pieci jauni apgraizīti vīrieši. Teorētiski, ja 90% vīriešu tiek apgraizīti šajās populācijās, sieviešu-infekciju asociatīvā samazināšanās varētu būt apmēram no 35% līdz 40% (sakarā ar zemāku infekcijas līmeni uz kopienu).
Izmaksu efektivitātes analīzes ir parādījušas, ka, novēršot šīs infekcijas, veselības aprūpes sistēmu apgrūtinājumus varētu ievērojami samazināt. Viens Dienvidāfrikas Gautenga provinces pētījums, kurā infekcijas līmenis pārsniedz 15%, liecina, ka 1000 vīriešu apgraizīšanas izmaksas (apmēram 50 000 ASV dolāru) varētu radīt izmaksu ietaupījumus visā dzīvē, kas pārsniedz 3,5 miljonus ASV dolāru tikai pret antiretrovīrusu zālēm, nemaz nerunājot par tiešu medicīniskās un / vai hospitalizācijas izmaksas.
Tomēr daži ir apgalvojuši, ka aprēķini ir pārāk optimistiski, bet viens (plaši apspriests) pētījums apstiprina, ka bezmaksas prezervatīvu programmu īstenošana ir 95 reizes rentablāka nekā apgraizīšana, lai novērstu HIV infekciju.
2013. gadā PVO apstiprināja Prepex, pirmās ne-ķirurģiskas vīriešu apgraizīšanas ierīces lietošanu. Elastīgajam elastīgam gredzenam nav nepieciešams anestēzijas līdzeklis, un tas ir piestiprināts tieši priekšādienim, tādējādi samazinot asins piegādi. Pēc apmēram nedēļas mirušie priekšējās audu audi var tikt noņemti bez atvērtas brūces vai šuves. Paredzams, ka šī jaunā tehnoloģija līdz 2020. gadam palielinās VMMC skaitu par 27 miljoniem.
Vai ASV ir apgraizīšana kā profilakses iespēja?
No sabiedrības veselības viedokļa ir svarīgi atzīmēt, ka neviena globāla iestāde nekad nav ieteikusi vispārēju vīriešu apgraizīšanu kā HIV profilakses iespēju. Skaidrs, ka Āfrikas epidēmijas dinamika atšķiras no attīstītās pasaules, jo vairāk nekā 60% jaunu infekciju ASV ir starp MSM.
Turklāt tiek uzskatīts, ka negatīvā ietekme uz sievietēm, kuras jau ir neaizsargātas bioloģisko un sociālekonomisko faktoru dēļ, atsver iespējamo labumu no liela mēroga ieviešanas, pat riska grupās, kurās heteroseksuāli izplatības rādītāji ir augsti. Daži pat domā, ka atlasītajiem ziņojumiem ap apgraizīšanu būtu nesamērīgi negatīva ietekme uz kopienām, kurās stigmatizācija jau sākas augstu un kondoma lietošana pastāvīgi samazinās zem 50%.
Tomēr vairāki pētījumi liecina, ka jaundzimušo apgraizīšana var samazināt heteroseksuāli iegūtā HIV vīrusa mūža ilgumu ASV līdz pat 20%. 2012. gadā Amerikas pediatrijas akadēmija izdeva atjauninātu politikas paziņojumu, kurā norādīts, ka "jaundzimušo apgraizīšanas ieguvumi veselībai pārsniedz risku un ka procedūras priekšrocības attaisno piekļuvi šai procedūrai ģimenēm, kuras to izvēlas". Starp uzskaitītajiem ieguvumiem bija urīnceļu infekciju, dzimumlocekļa vēža un dažu seksuāli transmisīvo infekciju, tostarp HIV, pārnešana.
Lielākā daļa ārstu un veselības aizsardzības iestāžu uzskata neobjektīvu stāvokli attiecībā uz izvēlētu pieaugušo vīriešu apgraizīšanu, uzsverot, ka tā samazina, nevis novērš risku, ka var pārnēsāt HIV ar maksts-penis. Pašlaik Amerikas Savienotajās Valstīs nav ieteikumu izmantot brīvprātīgu apgraizīšanu vīriešiem, lai samazinātu vīrusa pārnešanas risku.
