Kāda ir visvairāk biedējoša lieta par vēzi? Daudziem tas ir iespēja, ka pēc ķirurģijas var atgriezties vēzis. Piemēram, visbiežāk sastopamās vēzis – resnās zarnas, krūšu, smadzeņu, melanomas vai plaušas – šie recidīvi ir gandrīz vispārēji nāvējoši. Tomēr prostatas vēzis ir atšķirīgs. Jums varētu būt grūti ticēt, bet vīrieši ar recidivējošu slimību, visticamāk, mirs pēc vecuma nekā pret prostatas vēzi.
Prostatas vēzis ir atšķirīgs
Kāpēc prostatas vēža recidīvi ir tik dažādi? Vairāki iemesli. Pirmkārt, tas aug un izplatās daudz lēnāk nekā citi vēža veidi. Otrkārt, zāles, kas inaktivizē testosteronu (hormonālo blokādi), ir šokējoši efektīvi. Vīrieši nokļūst atlaišanā vidēji 10 gadus! Bet tas, kas padara prostatas vēzi visvairāk unikālu, ir īpaši proteīna tips, ko ražo prostatas dziedzerī, ko sauc par prostatas specifisko antigēnu, ko dēvē par PSA.
PSA ir pārsteidzošs
Lai gan PSA daudzuma mērīšana asinīs uz vēža skrīningu ir nopietni apšaubīta, PSA ir zelta standarts recidivējošas slimības noteikšanai. Patiesībā, citiem vēža veidiem nav nekā, kas pat nonāk pie PSA precizitātes. PSA atklāj mikroskopisko vēzi. Diemžēl, citas vēzis var konstatēt tikai ar skenēšanu, pēc tam, kad atkārtotu audzēju kļūst pietiekami liela, lai to varētu redzēt ar neapbruņotu aci.
Lai audzēji vizualizētu pēc skenēšanas, tiem jābūt vairāk nekā pusčdaļas diametrā un tiem jābūt vismaz miljardam vēža šūnu. No otras puses, PSA asins analīze atklāj recidīvus ar 100 000 šūnām.
PSA divkāršošanas laiks ir precīzāks nekā Gleasona rādītājs
Atklāšanas atkārtošanās ar PSA iespējami ātrākā posmā rada iespēju noteikt atkārtojuma nopietnību.
Ar atkārtotu, secīgu PSA testēšanu teikt ar ikmēneša asins pieplūdumu – var precīzi noteikt PSA pieauguma tempu. Cik ātri dubultojas PSA, atklāj recidīvu pakāpi. Šī informācija ir ļoti svarīga, jo zemas pakāpes recidīvi tiek ārstēti ļoti atšķirīgi nekā augstas pakāpes recidīvi.
Lielākā daļa cilvēku ir iepazinušies ar Gleason šķirošanas sistēmu, populārāko metodi vēža šķirošanai nesen diagnosticētu vīriešiem, tas ir, pirms , lai recidīvu. Ar Gleason sistēmu vēža šūnas vērtē speciāls ārsts, kuru sauc par patologu. Patologs aplūko biopsijas paraugu zem mikroskopa un piešķir pakāpi vēzim. Gleason sistēma ir visspēcīgākais prognostiskais rādītājs nesen diagnosticēta prostatas vēža noteikšanai un tam ir ļoti svarīga nozīme, nosakot optimālu ārstēšanu nesen diagnosticētiem vīriešiem. Tomēr recidivējošā prostatas vēzē, PSA divkāršošanās laiks viegli aizvieto Gleason punktu precizitāti. Zināšanas par vēža augšanas ātrumu ir visprecīzākais veids, kā klasificēt vēža agresivitāti, un, par laimi, PSA to nosaka ar nepārspējamu precizitāti.
Kad PSA divkāršošanās laiks atklāj recidīvu smagumu, tiek īstenota ārstēšanas stratēģija.
Ārstēšana krasi atšķiras atkarībā no recidīvu pakāpes, tāpēc turpmāk katram pakāpes recidīvam ir apskatīts optimālais ārstēšanas veids.
Low-Grade Relapse
Aprakstošiem mērķiem var raksturot trīs dažādus recidīvu tipus: zemu, vidēju un augstu. Zāļu recidīva pakāpe ir ārstēšanas izvēles pamatā. Piemēram, daži recidīvi ir tik zemas pakāpes, ka ārstēšana vispār nebūs vajadzīga. Tas notiek, ja PSA ir nepieciešams vairāk nekā gadu dubultot. Ja divkāršošanās laiks ir lēns, vislabākā pieeja ir atturēt ārstēšanu un turpināt uzraudzīt PSA ik pēc trim līdz sešiem mēnešiem.
Daudzi no šiem pacientiem paliek bez ārstēšanas uz nenoteiktu laiku.
Starpposma pakāpes recidīvs
Ja vīriešiem ir PSA divkāršošanās laiks, kas ir nedaudz vēsāks, teiksim sešu līdz 12 mēnešu diapazonā, viņi parasti būs kandidāti kādai terapijas formai. Vēsturiski ārstēšana sastāvēja no starojuma izplūšanas no neredzamās virsmas uz ķermeņa vietu, kurā pirmsdzemdību atradās pirms tās izņemšanas. Teritorija, kurai ir paredzēta mērķtiecība, tiek saukta par prostatas priekšu. Dažreiz šāda veida radiācija būs ārstnieciska. Pētījumi liecina, ka ārstēšanas ātrums ir vislabākais, ja starojums tiek uzsākts, pirms PSA paaugstinās virs 0,5. Tāpat kā daudzi vēža terapijas veidi, tiek sākta ārstēšana, jo labāk tā darbojas.
Hormonālā terapija
Ja radiācija nav veiksmīga, hormonālā terapija ir nākamā aizsardzības līnija. Visbiežāk sastopamā pieeja ir izvēlēties aktīvo hormonālo aģentu garu sarakstu ar vairāk vai mazāk vienādu efektivitāti – Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon vai Zoladex. Šīs injekcijas zāles parasti tiek īstenotas kā rezerves, ja radiācija nespēj kontrolēt augošo PSA. Prostatas vēža šūnas prasa testosterona izdzīvošanu, un šīs zāles strādā, samazinot testosteronu. Izņemot testosterona vēža šūnas, tie izzūd. Hormonālā blokāde inducē ilgstošu pretvēža efektu, kas tiek saglabāts vidēji 10 gadus, pieņemot, ka ārstēšana tiek uzsākta agrīnā stadijā, tas ir, pirms metastāzēm kaulos. Slimības kontroles ilgums ir daudz īsāks, ja prostatas vēzim ir atļauts progresēt kaulos pirms ārstēšanas uzsākšanas.
Intermitējoša terapija
Lai samazinātu blakusparādības, kas saistītas ar zemu testosterona līmeni, bieži tiek rekomendētas periodiskas ārstēšanas brīvdienas. Parastā pieeja ir Lupron ievadīšana sešus līdz astoņus mēnešus, pēc tam atvaļinājumu. Parasti PSA līmenis sešu mēnešu laikā pēc terapijas uzsākšanas samazinās līdz mazāk nekā 0,1. Pēc tam, kad zāles tiek pārtrauktas un tās ietekme izzūd, testosterons lēnām atjaunojas un PSA sāk pieaugt. Otra Lupron cikla sākšana ir tad, kad PSA paaugstinās līdz noteiktajam slieksnim, proti, no trīs līdz sešiem. Pētījumi pierāda, ka šī intermitējošā pieeja efektīvi kontrolē vēzi, kā arī, ja Lupron tiek lietots nepārtraukti.
Milder hormonu terapijas veids
Dažreiz Lupron var aizstāt Lupron, lai mazinātu blakusparādības, maigākus hormonterapijas līdzekļus, piemēram, Casodex (bikalutamīdu), ar vai bez Avodart (dutesteride). Šāda veida pieeja varētu būt ieteicama, piemēram, pacientiem, kuri ir vecāki vai vecāki. Visbiežāk sastopamās blakusparādības, kas saistītas ar standarta injicējamo hormonālas terapijas veidu – nogurums, vājums un ķermeņa masas palielināšanās, parasti ir mazāk izteiktas. Tomēr ir viena blakusparādība, kas ir biežāk sastopama ar Casodex krūšu augšanu. Tomēr šo problēmu var novērst ar estrogēnu bloķējošo tableti ar nosaukumu Femara. Alternatīvi, neliela starojuma deva, kas ievadīta krūšu zonai pirms Kazodex lietošanas uzsākšanas, parasti novērš krūšu palielināšanos.
Ārstniecības augsta ranga recidīvs
Vīriešiem ar recidivējošu prostatas vēzi, kuru PSA divkāršošanās laiks ir mazāks par sešiem mēnešiem, ir grūtāka situācija. Ja slimību nekontrolē ar efektīvu terapiju, iespējams, vēzis izplatīsies ātri un kļūs dzīvībai bīstama. Šeit vispieprasītākā terapeitiskā pieeja ir pieņemt agresīvu plānu, kas balstās uz vienlaikus saņemto ārstēšanas kombināciju, arī izmantojot daudzmodalitātes pieeju. Pārējā šī raksta mērķis būs attieksme pret augstas pakāpes recidīvu.
Valsts-of-the-art Skenē
Pirmais solis ir izmantot optimālu skenēšanas tehnoloģiju, lai noteiktu, kur organismā atrodas vēzis. Pašlaik vislabāk pieejamo limfmezglu skenēšana (limfmezgli parasti ir pirmā metastāzu vieta) ir C11 Acetāts vai C11 Choline PET skenē. Diemžēl Amerikas Savienotajās Valstīs šie skenēšana ir pieejama tikai Phoenix Molecular vai Mayo klīnikā. Nesen ir kļuvis plašāk pieejams jauns PET skenēšanas veids, ko sauc par "Axumin". Pētījumi, kuros tiek salīdzināta Axumin relatīvā precizitāte ar C11 PET, notiek. Vēl viens, jaunāks PET skenēšanas veids, ko sauc par Gallium68 . PSMA tagad uzsāk klīniskos izmēģinājumus dažādos centros visā ASV.
Papildus limfmezgliem prostatas vēža progresēšana bieži izplatās uz kauliem. Pareizu skenēšanas nozīmi agrīnas slimības noteikšanai nevar pārvarēt. Nesen kaulu skenēšanas tehnoloģija ir ievērojami uzlabota, izmantojot jaunu F18 PET tehnoloģiju. Kad vien iespējams, F18 PET kaulu skenēšana ir jāizmanto nevis vecākai Technisium99 metodikai. PET skenēšana par prostatas vēzi ir jauna revolucionāra attīstība, kas ļauj ārstiem pielietot potenciāli ārstniecisko starojumu daudz saprātīgākā veidā.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Kad slimības apmērs ir noteikts ar precīzu skenēšanu, pieņemot, ka metastāžu skaits ir relatīvi ierobežots (teiksim ne vairāk kā piecus), pirmais solis ir uzsākt ārstēšanu ar Lupron plus Casodex ar plānu turpināt to vismaz vienu gadu. Parasti pēc pāris mēnešiem pēc Lupron ievadīšanas radiācija tiek ievadīta zināmām metastātiskām vietām (tādām, kas tika konstatētas skenēšanas rezultātā), kā arī turpmākai "aklajai" radiācijas ārstēšanai priekšdziedzera izejā un "normālos" iegurņa limfmezglos. Šīs ķermeņa daļas tiek apstrādātas, jo tās ir visbiežāk sastopamās mikroskopisko slimību vietas, un pat mūsdienu PET skenēšana šeit var nekonstatēt vēzi.
Mikroskopiskā slimība ārpus starojuma lauka
Pētījumi skaidri parāda, ka tad, kad starojums ir vērsts uz zināmām slimībām, vēzis tiek sterilizēts šajās vietās. Tātad, ārstēšanas kļūmes parasti ir saistītas ar nelielu daudzumu mikroskopisko slimību citās ķermeņa daļās, kas tika neatklāti, neskatoties uz labāko pieejamo skenēšanas tehnoloģiju. Tāpēc, risinot šos bīstamākos prostatas vēža veidus, kuriem ir ļoti strauji divkāršošanās laiki, izmantojot agresīvu stratēģiju, kurā tiek izmantoti sistēmiski līdzekļi, kuriem ir pretvēža aktivitāte visā ķermenī, ir ļoti daudz jēgas. Kā jau tika minēts iepriekš, pretvēža terapija ir visefektīvākā, uzsākot ārstēšanu agrīnā stadijā, bet slimība joprojām ir mikroskopiska.
Daudzi medikamenti, lai izskaustu mikroskopisko slimību
Tā kā Lupron un Casodex var būt šādi neatņemami spēlētāji ārstēšanas spēlē, daži varētu uzbrukt, ja pastāv citi efektīvu pretvēža terapiju veidi. Kad jautājums ir veidots šādā veidā, divas zāles tūlīt nāk prātā, Zytiga un Xtandi. Šie spēcīgie līdzekļi ir pierādījuši pretvēža iedarbīgumu pat tad, ja ārstē vīriešus, kuru vēzis ir attīstījis izturību pret Lupron! Ņemot vērā, ka tie ir ērti iekšķīgi lietojami līdzekļi ar kontrolējamu blakusparādību profilu, ir loģiski apsvērt iespēju aizstāt Zytiga vai Xtandi ar Casodex.
Kas par ķīmijterapiju?
Papildus zāļu kombinācijas izmantošanai, kā arī iepriekšējā punktā izklāstītā pieeja, ziņojumi arī norāda, ka ķīmijterapijas pievienošana ar medikamentu, ko sauc Taxotere, var uzlabot dzīvildzi. Lai gan šādi secinājumi ir provizoriski, pētījumi, novērtējot Taxotere un Xtandi vai Zytiga kombināciju, liecina, ka šāda pieeja ir iespējama.
Secinājumi
Vīrieši, kuriem prostatas vēzis atkārtojas pēc operācijas, nevar pieņemt vienotu izmēru visiem ārstniecības veidiem. Kad PSA divkāršošanās laiks ir ļoti lēns, vīrieši var droši noskatīties. Kad PSA divkāršošanās laiks ir nedaudz ātrāks, starojums, Lupron vai abi var efektīvi novērst slimības progresēšanu vairāk nekā desmit gadus. Vīriešiem ar agresīviem recidīviem, par ko liecina ļoti ātrs PSA divkāršošanās laiks, būtu stingri jāapsver tūlītēja vairāku terapiju uzsākšana kombinācijā.
