HIV ārstēšanas neveiksme rodas, ja tiek noteikts, ka pretretrovīrusu zāles nespēj sasniegt terapijas mērķus, proti, HIV vīrusu aktivitātes nomākšana vai imūnās funkcijas atjaunošana, lai novērstu oportūnistiskas infekcijas. Ārstēšanas neveiksmi var klasificēt kā viroloģisko (kas attiecas uz vīrusu), immunologic (attiecas uz imūnsistēmu), vai abus.
Ja rodas ārstēšanas neveiksme, pirmais solis ir identificēt faktoru vai faktorus, kas var būt veicinājuši neveiksmi, un kas var ietvert: ❖ neoptimālu narkotiku ievērošanu; iegūto zāļu rezistenci; iepriekšējās ārstēšanas neveiksmes (-as)
- sliktu pārtikas ierobežojumu ievērošana
- zems pirmapstrādes CD4 skaits
- līdztekus infekcijas (piemēram, hepatīts C vai tuberkuloze)
- zāļu mijiedarbība
- problēmas ar zāļu absorbciju vai vielmaiņu
- zāļu blakusparādības, kas var ietekmēt adhēziju
- neattīrīta depresija vai vielu lietošana, kas var arī ietekme uz adhēziju
- Viroloģiska nespēja
- Viroloģiska neveiksme tiek definēta kā nespēja sasniegt vai saglabāt HIV vīrusa slodzi mazāk nekā 200 kopijas / ml. Tas nenozīmē, ka cilvēkam nekavējoties jāmaina terapija, ja vīrusu slodze samazināsies līdz 200. Tas vienkārši kalpo kā pasākums, ar kuru ārsts var pieņemt informētu klīnisko atzinumu pēc tam, kad ir nodrošināta pacienta klātbūtne un dozēšanas prakse.
- Līdzīgi definīcijai nevajadzētu norādīt, ka ir pieļaujami uzturēt mazāk nekā optimālu vīrusu nomākumu. Būtu jāuztraucas pat par "gandrīz nenosakāmu" vīrusu slodzi (ti, 50-199 kopijas / ml), nesenie pētījumi liecina, ka ilgstoša, zemu vīrusu aktivitāte sešu mēnešu laikā var palielināt viroloģiskas mazspējas risku gada laikā par aptuveni 400%.
(Savukārt gadījuma rakstura vīrusu "blips" parasti nav prognozes par viroloģisku neveiksmi.)
Nepietiekama narkotiku ievērošana un iegūto zāļu rezistence mūsdienās tiek uzskatīti par diviem primāriem viroloģisku mazspēju cēloņiem, īpaši pirmās rindas terapijas laikā. Saskaņā ar pētījumu, vidēji vienam no katriem četriem pacientiem radīsies neveiksme sakarā ar nepietiekamu adhēziju, savukārt no 4 līdz 6% pacientu neizdosies iegūt zāļu izturību.
Ja neveiksmes pamatā ir slikta uztveršana, ārsts un pacients ir svarīgi identificēt jebkuru pamatcēloņu. Daudzos gadījumos terapijas vienkāršošana (piemēram, tablešu slodzes samazināšana, dozēšanas biežums) var palīdzēt samazināt funkcionālos barjeras, kas saistītas ar uzliesmojumu. Būtu jārisina arī jautājumi, kas saistīti ar emocionālu vai vielu atkarību, ja nepieciešams, nosūtot ārstniecības centrus vai atbalsta konsultantus.
Pat tad, ja viroloģisko neveiksmi tiek apstiprināta ar ģenētiskās rezistences testēšanu, pirms jaunās terapijas uzsākšanas ir svarīgi novērst jebkādas saistības. Ja netiek ievērota atbilstība kā pastāvīga HIV pārvaldības aspekta, atkārtotas izbeigšanās iespējamība būs liela.
Izmaiņas terapijā pēc viroloģiskas neveiksmes
Virusoloģiska neveiksme nozīmē, ka vīrusa apakšgrupas daļa pacienta "vīrusu apvidū" ir izturīga pret vienu vai vairākiem zāļu līdzekļiem.
Ja ir atļauts augt, izturīgs vīruss radīs rezistenci pret rezistenci, kamēr rodas vairāku zāļu izraisītu neveiksmi.
Ja ir aizdomas par zāļu rezistenci un pacienta vīrusa slodze pārsniedz 500 kopijas / ml, ieteicams veikt ģenētiskās rezistences testēšanu. Testēšana tiek veikta vai nu tad, ja pacients joprojām lieto nepareizu shēmu, vai četru nedēļu laikā pēc terapijas pārtraukšanas. Tas kopā ar pacienta ārstēšanas vēstures pārskatu palīdzēs virzīties uz priekšu, izvēloties terapiju.
Ja zāļu rezistence ir apstiprināta, ir svarīgi mainīt terapiju cik drīz vien iespējams, lai novērstu papildu zāļu rezistentu mutāciju rašanos.
Ideālā gadījumā jaunajā shēmā būs vismaz divas, bet vēlams trīs jaunas aktīvās zāles. Viena aktīvā medikamenta pievienošana ir
nav
ieteicama, jo tas var tikai palielināt zāļu izturības attīstību.
Narkotiku izvēlei jābūt balstītai uz speciālistu veikto pārbaužu rezultātiem, lai novērtētu iespējamo krustenisko zāļu rezistenci vai lai noteiktu, vai noteiktas zāles var turpināt lietot, neskatoties uz daļēju pretestību. Pētījumi ir parādījuši, ka pacientiem ir tendence labāk reaģēt uz sekojošām terapijām. Tas var būt saistīts ar faktu, ka pacientiem, sākot jaunu terapiju, parasti ir lielāks CD4 skaits / zemāka vīrusa slodze, vai ka jaunākas paaudzes zāles vienkārši labāk ārstē pacientus ar dziļu pretestība. Pētījumi arī ir parādījuši, ka pacienti, kuriem slikta adhēzija ir bijusi neveiksmīga, parasti uzlabo adekvātumu sekundārās terapijas laikā. Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka pilnīga vīrusu nomākšana var nebūt iespējama visiem pacientiem, jo īpaši tiem, kuri vairāku gadu laikā ir ārstējuši vairākas terapijas. Šādos gadījumos terapiju vienmēr jāturpina, lai nodrošinātu minimālu zāļu toksicitāti un pacienta CD4 skaita saglabāšanu.
Pieredzējušiem pacientiem, kuriem CD4 skaits ir mazāks par 100 šūnām / ml, un maz ārstēšanas iespēju, cita līdzekļa pievienošana var palīdzēt samazināt tūlītējas slimības progresēšanas risku.
imunoloģiskā neveiksme
imunoloģiskās neveiksmes definīcija ir daudz vairāk neskaidra, dažos gadījumos to apraksta kā nespēju palielināt pacienta CD4 skaitu virs noteikta sliekšņa (piemēram, vairāk nekā 350 vai 500 šūnu / ml), neskatoties uz vīrusu nomākumu;
nespēja palielināt pacienta CD4 par noteiktu daudzumu virs līmeņa pirms ārstēšanas, neskatoties uz vīrusu nomākumu.
Kaut arī dati joprojām ir ļoti mainīgi, daži pētījumi liecina, ka pacientu īpatsvars ar patoloģiski zemu CD4 skaitu, neskatoties uz vīrusu nomākumu, var būt pat 30%.
Ir grūtības novērst imunoloģisko neveiksmi, ka tas visbiežāk ir saistīts vai nu ar zemu iepriekšējas ārstēšanas CD4 skaitu vai mazu "zemāko" CD4 skaitu (t.i., zemāko, vēsturisko CD4 skaitu ierakstā). Vienkārši sakot, jo vairāk pacienta imūno sistēmu ir apdraudēta pirms terapijas, jo grūtāk ir atjaunot šo imūno funkciju.
- Tāpēc pašreizējās HIV vadlīnijas iesaka agri uzsākt terapiju, kad imūnā funkcija vēl ir neskarta.
- No otras puses, imunoloģiska neveiksme var rasties pat tad, ja CD4 skaits pirms ārstēšanas ir lielāks. Tas var būt pagātnes vai aktīvo līdzinfekciju, vecāka gadagājuma vai pat paša HIV izraisītā noturīgā iekaisuma rezultātā. Citos gadījumos nav skaidru iemeslu, kāpēc tas notiek.
Vēl jo vairāk problemātiska ir fakts, ka nav vienprātības par to, kā ārstēt imunoloģisko neveiksmi. Daži ārstēšanas līdzekļi ierosina mainīt terapiju vai pievienot papildus antiretrovīrusu līdzekli, lai gan nav pierādījumu, ka tam būtu reālas ietekmes.
Tomēr, ja ir konstatēta imunoloģiska neveiksme, pacienti pilnībā jāpārbauda, vai ir kādi vienlaicīgi lietojami medikamenti, kas var mazināt balto asins šūnu veidošanos (īpaši CD4 + T šūnu veidošanos), aizstājot vai pārtraucot zāļu lietošanu, ja iespējams, vai
jebkādas neārstētas koinfekcijas vai nopietni veselības traucējumi, kas var veicināt zemu imunoloģisko atbildes reakciju.
Tiek pētītas vairākas uz imunitāti balstītas terapijas, lai gan patlaban neviens no tiem nav ieteikts ārpus klīniskā pētījuma konteksta.
