2016. gada martā Slimību kontroles un profilakses centri (CDC) publicēja pamatnostādnes par opioīdu ievadīšanu hronisku sāpju gadījumā ārpus aktīvās vēža ārstēšanas, paliatīvās aprūpes un aprūpes beigām. 90+ lapas pārskats var būt vairāk, nekā lielākā daļa pacientu var vai vēlas sagremot.
Virsrakstiem bija pietiekami, lai satrauktu par daudzām hroniskas sāpju slimniekiem, lai gan, jo īpaši tiem, kas lēciens pievērsties secinājumam, ka zāles, no kurām viņi atkarīgi, ir atkarīgi no sāpju mazināšanas un dzīves kvalitātes, kļūst grūti vai pat neiespējami.
Esmu apkopojis turpmāk minētos ieteikumus un arī lūdza komentārus no reumatologa Scott J. Zashin, M.D., lai palīdzētu artrīta pacientiem saprast, kā vadlīnijas var viņus ietekmēt.
CDC vadlīnijas par opioīdu ievadīšanu hroniskas sāpēm
Īsi sakot, CDC paziņoja, ka pacientiem ar sāpēm jāsaņem ārstēšana, kas nodrošina vislielāko labumu salīdzinājumā ar riskiem. Ilgstošām hroniskām sāpēm pacienti CDC teica: "Kaut arī opioīdi var mazināt sāpes īslaicīgas lietošanas laikā, klīnisko pierādījumu pārskatīšanas laikā tika konstatēti nepietiekami pierādījumi, lai noskaidrotu, vai sāpju mazināšanai ir ilgstoša ietekme un vai funkcija vai dzīves kvalitāte uzlabojas ar ilgtermiņa opioīdu Lai gan ieguvumi sāpju mazināšanai, funkcionēšanai un dzīves kvalitātei ilgtermiņa opioīdu lietošanai hronisku sāpju gadījumā ir neskaidri, riski, kas saistīti ar ilgstošu opioīdu lietošanu, ir skaidrāki un nozīmīgāki. " Tagad ļauj izrakt dziļāk.
CDC grupēja 12 ieteikumus trijās jomās:
Nosakot, kad uzsākt vai turpināt opioīdus hroniskas sāpēm
1 – Hroniskas sāpēm ir ieteicama nefarmakoloģiskā terapija un opioīdu farmakoloģiskā terapija. Ārstiem jāapsver opioīdu terapija tikai tad, ja tiek sagaidīts ieguvums gan sāpēm, gan funkcijām, kas pārsniedz risku pacientam. Ja tiek lietoti opioīdi, tie jāapvieno ar nefarmakoloģisko terapiju un neopioīdu farmakoloģisko terapiju, ja nepieciešams.
2 – Pirms uzsākt opioīdu terapiju hronisku sāpju gadījumā, ārstiem jānosaka ārstēšanas mērķi ar visiem pacientiem, ieskaitot reālus mērķus sāpēm un funkcijām, un jāapsver, kā opioīdu terapija tiks pārtraukta, ja ieguvumi neatsver risku. Opioīdu terapija jāturpina tikai tad, ja ir klīniski nozīmīgs sāpju un funkciju uzlabojums, kas pārsniedz pacienta drošības risku.
3 – Pirms sākuma un periodiski opioīdu terapijas laikā ārstiem jāapspriež ar pacientiem zināmie riski un reāli ieguvumi no opioīdu terapijas, kā arī pacientu un ārstu atbildības par terapijas vadību.
opioīdu izvēle, deva, ilgums, pēcpārbaude un pārtraukšana
4 – uzsākot opioīdu terapiju hronisku sāpju gadījumā, ārstiem jāpieprasa tūlītējas atbrīvošanās opioīdi, nevis ilgstošas iedarbības / ilgstošas darbības (ER / LA) opioīdi.
5 – Ja tiek uzsākti opioīdi, ārstiem jānosaka zemākā efektīvā deva. Ārstiem jāievēro piesardzība, parakstot opioīdus jebkurā devā, rūpīgi jāpārvērtē individuālo ieguvumu un risku pierādījumi, apsverot palielinošo devu līdz ≥50 morfīna miligrama ekvivalenta (MME) / dienā un nevajadzētu palielināt devu ≥ 90 MME / dienā vai rūpīgi pamato lēmumu titrēt devu ≥ 90 MME / dienā.
6 – Ilgtermiņa opioīdu lietošana bieži sākas ar akūtu sāpju ārstēšanu. Ja opioīdus lieto akūtās sāpēs, ārstiem jānosaka zemākā efektīvā tūlītējas atbrīvošanās opioīdu iedarbīgā deva, un viņam nevajadzētu norādīt lielāku daudzumu, nekā vajadzīgs paredzamā sāpju ilguma laikā, lai varētu pieprasīt opioīdus. Parasti būs pietiekami trīs dienas vai mazāk, bet retos gadījumos būs nepieciešami vairāk nekā 7 dienas.
7 – Ārstiem jānovērtē ieguvumi un kaitējums (bojājumi, traumas vai nevēlamās blakusparādības) pacientiem pēc 1-4 nedēļu ilgas opioīdu terapijas uzsākšanas hronisku sāpju gadījumā vai pirms devas palielināšanas. Ārstiem būtu jānovērtē ilgstošas terapijas ieguvumi un kaitējums ik pēc 3 mēnešiem, bet ne biežāk. Ja ieguvumi neatsver pastāvīgu opioīdu terapijas kaitējumu, ārstiem jākoncentrējas uz citām terapijām un jāstrādā ar pacientiem, lai samazinātu opioīdu sasaldēšanu, lai samazinātu devu vai samazinās un pārtrauks opioīdus.
Riska novērtēšana un opioīdu lietošanas traucējumu novēršana
8 – Pirms sākuma un periodiski opioīdu terapijas turpināšanas laikā ārstiem jānovērtē opioīdu izraisīto kaitējumu riska faktori. Terapijas plānā ārstiem jāiekļauj stratēģijas riska mazināšanai, tostarp jāapsver iespēja piedāvāt naloksonu gadījumos, kad palielinās opioīdu pārdozēšanas risks, piemēram, pārdozēšanas vēsture, vielas lietošanas traucējumu vēsture, lielākas opioīdu devas (≥ 50 MME / dienā) vai vienlaicīga benzodiazepīna lietošana.
9 – Ārstiem jāpārskata kontrolējamo vielu recepšu pacienta vēsture, izmantojot valsts recepšu medikamentu uzraudzības programmas (PDMP) datus, lai noteiktu, vai pacients saņem opioīdu devas vai bīstamas kombinācijas, kas viņam vai viņai rada lielu pārdozēšanas risku. Ārstiem jāpārskata PDMP dati, uzsākot opioīdu terapiju hronisku sāpju gadījumā, un regulāri opioīdu terapijas laikā hroniskas sāpes, sākot no katras receptes līdz ik pēc 3 mēnešiem.
10 – Izrakstot opioīdus hronisku sāpju ārstēšanai, pirms opioīdu terapijas uzsākšanas ārstiem jālieto pētījumi par urīnā, un jāapsver vismaz reizi gadā urīnizvadības testēšana, lai novērtētu parakstītos medikamentus, kā arī citus kontrolētos recepšu medikamentus un nelegālās narkotikas.
11 – Ārstiem vajadzētu izvairīties no zāļu parakstīšanas ar opioīdu sāpēm un benzodiazepīniem vienlaicīgi, kad tas ir iespējams.
12 – Ārstiem jāpiedāvā vai jāorganizē uz pierādījumiem balstīta ārstēšana (parasti ar zāļu palīdzību ārstēta ar buprenorfīnu vai metadonu kombinācijā ar uzvedības terapiju) pacientiem ar opioīdu lietošanas traucējumiem.
Kādas vadlīnijas nozīmē artrīta slimniekiem?
Jautājums: CDC vadlīnijas opioīdu izrakstīšanai, šķiet, koncentrējas uz to, kad uzsākt opioīdu terapiju jaunā pacientā ar sāpju simptomiem. Vai tas iesaka izmēģināt opioīdu terapiju pirms opioīdu lietošanas?
Dr Zašins: Pamatnostādnēs ir ieteikts pirms opioīdu ievadīšanas hronisku sāpju gadījumā izmēģināt opioīdu terapiju. Neopioīdu sāpju ārstēšanai ietilpst kognitīvā uzvedības terapija, blakusparādību (piemēram, depresija un miega apnoja) ārstēšana un alternatīvas ārstēšanas metodes, kas palīdz novērst sāpes, ieskaitot acetaminofēnu, NSPL, tricila antidepresantus, SNRI (piemēram, [ Cymbalta] duloksetīns) un pretkrampju līdzekļi (piemēram, [Neurontin] gabapentīns). Opiāti ir piemēroti artrīta pacientiem, kad nepieciešama sāpju kontrole, un standarta terapija konkrēta tipa artrīta vai alternatīvu sāpju kontroles ārstēšanai nav noderīga vai ir kontrindicēta.
Jautājums: Pamatnostādnēs uzsvērts opioīdu terapijas ieguvumu un risku novērtējums. Vai tas liecina, ka tas, kas nepieciešams, ir individuāls pacientu vērtējums attiecībā uz pabalstiem pret riskiem?
Dr Zashin: Pacientu sāpju uzsākšanai un turpināšanai, ārstējot pacientus ar opioīdiem, nepieciešams individuāls novērtējums un atkārtota vajadzība pēc narkotikām un paredzēto sāpju līdzekļu daudzums.
Novērtējumos jāpārskata opioīdu terapijas priekšrocības, kā arī iespējamās terapijas blakusparādības. Pamatnostādnes neierobežo opioīdu daudzumu, ko var nozīmēt ārsts, bet sniedz šādus ieteikumus hroniskas sāpju ārstēšanā, kas būtu piemērojami hronisku sāpju artrīta pacientiem. Par hroniskām sāpēm:
- izmantojiet zemāko efektīvo devu.
- Rūpīgi izvērtējiet, vai ieguvumi pārsniedz risku, jo īpaši, ja deva ir vienāda vai lielāka par 50 MME (morfīna mg ekvivalentos) dienā (piemēram, 50 mg hidrokodona [Norco] dienā).
- Izvairieties no devas palielināšanas līdz 90 MME / dienā vai augstāka.
Pacientiem arī jāsaprot, ka ārstiem vajadzēs tos redzēt birojā viena mēneša laikā vai agrāk, ja uzsāk opioīdus hronisku sāpju gadījumā un vismaz reizi 3 mēnešos visiem pacientiem, kas lieto opioīdus.
Jautājums: Kas vēl pacientiem jāsaprot par jaunajām vadlīnijām?
Dr. Zashin: urīnskābes pārbaudes, lai pārbaudītu citas kontrolējamas vielas, var ordinēt pirms ārstēšanas un pēcpārbaudes apmeklējumos, jo narkotiku kombinācija ar citām kontrolējamām vielām (piemēram, benzodiazepīniem) var palielināt komplikāciju risku, ieskaitot, bet ne ierobežots elpošanas problēmas, kas var būt dzīvībai bīstamas.
Apakšējā līnija
CDC paziņoja, ka vadlīnijas sniedz ieteikumus, pamatojoties uz labākajiem pieejamiem pierādījumiem, kurus interpretēja un informēja ekspertu atzinums. Klīniski zinātniskie dati, kas informē ieteikumus, tomēr ir zemi. Lai informētu par turpmāko pamatnostādņu izstrādi, ir nepieciešams veikt vairāk pētījumu, lai novērstu būtiskus pierādījumu trūkumus.
Saskaņā ar CDC, "Pierādījumu pārskati, kas ir šīs vadlīnijas pamatā, skaidri parāda, ka vēl daudz jāuzzina par ilgtermiņa opioīdu terapijas efektivitāti, drošību un ekonomisko efektivitāti. Kā to uzsvēra ekspertu grupa Nesenais darbseminārs, ko sponsorēja Nacionālais veselības institūts par opioīdu sāpju zāļu nozīmi hronisku sāpju ārstēšanā, "pierādījumi ir nepietiekami katram klīniskajam lēmumam, kas pakalpojumu sniedzējam jāpieņem attiecībā uz opioīdu lietošanu hronisku sāpju gadījumā."
Kā jauns pierādījumi kļūst pieejami, CDC plāno pārskatīt pamatnostādni, lai noteiktu, kad pierādījumu trūkumi ir pietiekami slēgti, lai pamatotu vadlīniju atjaunināšanu. Līdz šā pētījuma veikšanai klīniskās prakses vadlīnijas būs jāpamato ar labākajiem pieejamiem pierādījumiem un ekspertu atzinumiem .
Šīs īpašās vadlīnijas ir paredzētas "lai uzlabotu saziņu starp ārstiem un pacientiem par opioīdu terapijas risku un ieguvumiem hro nic sāpes, uzlabo sāpju drošību un efektivitāti un samazina riskus, kas saistīti ar ilgstošu opioīdu terapiju, tostarp opioīdu lietošanas traucējumiem, pārdozēšanu un nāvi ", saskaņā ar CDC. CDC arī paziņoja, ka tā ir apņēmusies novērtēt pamatnostādni, lai noteiktu ieteikumu ietekmi uz klīnicistu (t.i., ārstu) un pacientu iznākumu gan paredzēto, gan neplānotu, kā arī pārskatot ieteikumus turpmākajos atjauninājumos, kad tas ir pamatots. "
Visbeidzot vissvarīgākais: tika izstrādātas vadlīnijas, lai uzlabotu opioīdu lietošanas drošu lietošanu un noteiktu nepareizas lietošanas gadījumus. Tas nav pāri visām pūlēm, lai novērstu opioīdu terapiju atbilstošā pacientu grupā.
Ja jūs lietojat opioīdus hronisku sāpju gadījumā, sāciet ar ārstu apspriedi par ieguvumiem un riskiem savā individuālajā gadījumā. Pat ja jums ir bijusi šī diskusija pagātnē, dariet to atkal un rīkojieties periodiski. Sāpes nav statiska vienība – tā pasliktinās un tā var uzlaboties. Saziņa par opioīdiem un par sāpēm ir gan ārsta, gan pacienta atbildība.
