C hepatīta ārstēšana cilvēkiem ar HIV

C hepatīts ir infekcijas slimība, kas ietekmē aknas, ko pārraida ar C hepatīta vīrusu (HCV), un ir viens no galvenajiem hospitalizēšanas un nāves cēloņiem HIV inficēto personu vidū.

Amerikāņu aknu slimību pētījumu asociācija (AASLD) ziņo, ka vīrusu hepatīts, kurā ietilpst A, B un C hepatīts, šodien ir viens no galvenajiem nāves cēloņiem pasaulē, jo dzīvības zaudējumi pārsniedz AIDS, tuberkulozi un malārija.

Pašlaik nav hepatīta C vakcīnas.

HIV / HCV coinfection

Ziņotā HIV / HCV coinfection izplatība mēdz atšķirties atkarībā no pētījuma, bet pētījumi pārliecinoši liecina, ka HCV infekcijas līmenis cilvēkiem ar HIV ir līdz pat 30 procentiem ASV un Eiropā. Kopumā HIV / HCV kopējais apgrūtinājums ir aptuveni 4-5 miljoni cilvēku jeb 10-15 procenti no HIV populācijas.

Injekcijas narkotiku lietotājiem (IDU) ir visaugstākais risks inficēties ar HIV / HCV, un to izplatība svārstās no 82 līdz 93 procentiem. Savukārt coinfekcija seksuālās transmisijas veidā ir aptuveni 9 procenti.

Lai gan vīriešiem, kuriem ir sekss ar vīriešiem (MSM), nav raksturīga paaugstināta HCV infekcijas riska pakāpe, risks MSM ar paaugstināta riska uzvedību var palielināties līdz pat 23 procentiem, piemēram, vairāku seksuālo partneru, grupu dzimuma, vai pat kopīgas narkotikas, kas lietotas nazāli vai anāli.

Coinfected people parasti ir augstākas HCV vīrusu slodzes nekā monoinficēti kolēģi, kā rezultātā paātrināta progresēšana uz fibrozi, cirozi un hepatocelulāru karcinomu (visbiežāk sastopamo aknu vēzi).

Turklāt ar koinfekciju cilvēkiem trīskārt lielāks ir ar pretretrovīrusu izraisītu hepatotoksicitātes (aknu toksicitātes) risks nekā tiem, kam ir vienīgi HIV.

Šie skaitļi liecina par nepieciešamību labāk identificēt HCV cilvēku ar HIV, kā arī efektīvāku ārstēšanu vai nu ar tīru HCV infekciju, vai vismaz lēnu slimības progresēšanu.

Kad sākt ārstēšanu

Kad sākt HCV var būt sarežģīta problēma. Vispārīgi runājot, HCV terapija ir indicēta personām ar pierādītu ar HCV saistītu aknu anomāliju. ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments (DHHS) šobrīd iesaka uzsākt ārstēšanu ar HCV vienlaikus inficētiem cilvēkiem, kuriem ir ievērojama fibroze un kuriem ir lielāks risks cirozes attīstībai.

Ievērojot ievērojamo narkotiku blakusparādību potenciālu, līdz ar to, ka ārstēšana ne vienmēr nodrošina HCV klīrensu, ārstēšanas lēmums lielā mērā balstās uz pacientu gatavību, kā arī tiek vērtēti prognostiskie rādītāji ārstēšanas panākumiem (piemēram, HCV genotips, HCV vīrusu slodze).

Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka arvien pieaugošās HCV zāles ir strauji samazinoši šķēršļi ārstēšanai, un terapijas ieguvumi lielā mērā pārsniedz iespējamās sekas.

DHHS papildus iesaka izmantot kombinētu antiretrovīrusu terapiju (ART) visās coinfected people neatkarīgi no CD4 skaita, kas, kā pierādīts, palēnina ar HCV saistītu slimību progresēšanu. Turklāt:  personām ar zemu CD4 skaitu (mazāk nekā 200 šūnu / ml) HCV terapija jāpārtrauc, līdz CD4 palielinās. Antiretrovīrusu zāļu izvēle pilnībā atkarīga no iespējamās zāļu mijiedarbības, kā arī pārklāšanās toksicitātes. (Galvenā problēma ir tā, ka daži HCV ārstēšanā lietotie medikamenti tiek metabolizēti tādā pašā veidā kā daži antiretrovīrusu līdzekļi, samazinot zāļu iedarbīgumu gan palielinot blakusparādību risku).

• Indivīdiem, kas jau lietojuši ART, jāapsver ārstēšanas pārskatīšana lai mazinātu iespējamās blakusparādības, kā arī ieguvumi no atkārtotas svara samazināšanas bažām par HIV zāļu rezistences iespējamo attīstību.

• Neārstētiem cilvēkiem, kuriem CD4 skaits pārsniedz 500 šūnas / ml, ārsti var izvēlēties pārtraukt ART līdz HCV terapijas beigām.
• Pārskats par HCV zāļu iespējām

HCV ārstēšanas mugurkauls jau sen ir bijis pegilēta alfa interferona (vai PEG-IFN) un ribavirīna kombinācija. PEG-IFN ir trīs pretvīrusu zāļu kombinācija, kas izraisa šūnas, lai iegūtu lielu daudzumu enzīmu, kas spēj nogalināt gan vīrusu, gan inficētās saimniekšūnas.

Ribavirīns, vēl viens pretvīrusu līdzeklis, kavē vīrusa replikācijai nepieciešamo RNS metabolismu.

Jaunāki tiešās iedarbības pretvīrusu līdzekļi (DAA) aizvien vairāk spēj ārstēt dažādus C hepatīta genotipus, neizmantojot PEG-INF un daudzos gadījumos ribavirīnu. Šādi rīkojoties, blakusparādības, kas saistītas ar HCV terapiju, tiek ievērojami samazinātas, tāpat kā ārstēšanas ilgums.

Starp pašlaik apstiprinātajām DAA, ko izmanto hroniskas C hepatīta infekcijas ārstēšanai (pēc FDA apstiprinājuma):

Narkotiku

Daklinza: nogurums, galvassāpes slikta dūša, caureja

Technivie: fiziskais vājums, nogurums, nelabums, bezmiegs

Viekira Pak: nogurums, nelabums, niezoša āda, ādas reakcija, bezmiegs, vājums, nogurums

• Harvoni: nogurums, galvassāpes
• Sovaldi + PEG / INF + ribavirīns: nogurums ○ Sovaldi un ribavirīns: nogurums, galvassāpes
• Olysio + PEG / INF + ribavirīns: izsitumi, niezoša āda, slikta dūša, muskuļu sāpes, elpas trūkums
• Kaut arī daudzas blakusparādības ir pārejošas, tās izzūd nedēļu vai divas reizes pēc iniciacijas, daži simptomi var būt ilgstoši un izteikti (īpaši PEG / INF terapijā). Ja simptomi ir saistīti un / vai ir noturīgi, nekavējoties runājiet ar savu ārstu.
• Pirms uzsākt HCV terapiju
• Saprast un paredzēt iespējamās blakusparādības ir galvenais, lai individualizētu terapiju un sasniegtu optimālu ārstēšanas mērķus. Pillu slogs, dozēšanas grafiks un uztura izmaiņas (t.i., tauku uzņemšana cilvēkiem ar zemu tauku diētu) ir tikai daži jautājumi, kas jārisina, lai labāk nodrošinātu pacientu sagatavotību.
• Un, lai gan zāļu izvēle var tikt uzskatīta par veiksmes ārstēšanas atslēgu, tāpat arī narkotiku atkarība. Tas attiecas ne tikai uz labāku rezultātu, bet daudzos gadījumos samazina blakusparādību biežumu un smagumu. Patiesībā suboptimāla adhēzija faktiski ir tikpat liela nozīme kā ārstēšanas neveiksmes iespējamībai, kā arī nelabvēlīgiem ārstēšanas notikumiem.
• Aknu pārstādīšana
• Ciroze, ko izraisa hroniska HCV infekcija, ir galvenais aknu transplantācijas indikators ASV, Eiropā un Japānā, lai gan vīruss ir zināms, ka tas atkārtojas aptuveni 70% transplantātu saņēmēju trīs gadu laikā. Bez tam, transplantāta infekcija pati par sevi var novest pie 10-30 procentiem pacientu, kuri cirozi izraisa piecu gadu laikā.

Personām, kurām nepieciešama aknu transplantācija, HCV trīskāršu terapiju uzsākšana var būtiski samazināt potēšanas zaudējumu risku par aptuveni 30%.

Neskatoties uz asociatīviem riskiem, ir svarīgi atzīmēt, ka pacientu izdzīvošanas rādītājs ir salīdzināms ar visām pārējām norādēm par aknu transplantāciju – ar pēcoperācijas izdzīvošanas rādītājiem no 68% līdz 84% pirmajos piecos gados.

Jaunākās paaudzes HCV zāles, visticamāk, var sasniegt šos rezultātus, vienlaikus atdalot augstu zāļu blakusparādību līmeni, kas saistīts ar ārstēšanu.

Technivie